你了解精索静脉曲张吗？
精索静脉曲张(VC)是一种血管疾病，是指精索内腱性静脉丛的异常扩张、伸长和扭曲。临床表现为阴囊疼痛不适、不孕不育、睾丸萎缩，是男科常见病之一，也是男性不育的常见原因之一。患病率因评估方法而异(精索静脉曲张患者一级亲属的概率显著增加)。
精索静脉曲张的分类
精索静脉曲张按年龄可分为成人型(18岁以上)和青少年型(10-18岁)；
精索静脉曲张按病因可分为原发性和继发性：
原发性精索静脉曲张多见于青壮年，病因不明，直立或行走时明显，躺下后即可缓解
继发性精索静脉曲张比较少见，是由于左肾静脉或下腔静脉病理性梗阻，外加压迫造成精索静脉阻塞，卧位后无法缓解。 原发性精索静脉曲张发病机制
(1)静脉瓣膜可阻止静脉血回流，当精索静脉瓣膜缺失或功能障碍时，可导致血液回流；
精索静脉壁及其周围结缔组织薄弱或提睾肌发育不良；
人的直立姿势影响精索静脉回流；
左侧精索静脉曲张比右侧更常见，可能原因是：
左侧精索静脉行程较长，以直角汇入左侧肾静脉，静脉压高；
左肾静脉受压于肠系膜上动脉和腹主动脉之间，影响左侧精索静脉回流，甚至导致回流(称为“胡桃夹”现象)；
左侧精索内静脉瓣膜缺失较为常见。
在继发性精索静脉曲张发病机制,继发性精索静脉曲张的发病率通常与左肾静脉或腔静脉肿瘤、肾肿瘤、腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、巨大肾积水或肾囊肿、异位血管压迫等的梗阻有关。
精索静脉曲张患者患侧阴囊可能有持续性或间歇性肿胀、隐痛、隐痛，站立行走时明显，躺下休息后缓解。大多数患者在体检时发现阴囊内有无痛的蚯蚓样肿块，或因不孕而就诊时发现。(注意查询过往历史和婚育史)。
在体格检查,应检查阴囊及其内容物，包括站立和卧位检查，并应进行瓦尔萨尔瓦试验，以确定患者是否有弯曲和扩张的静脉肿块(应注意识别细长患者可能存在的胡桃夹综合征)。
影像学检查手段主要包括:
彩色多普勒超声检查：彩色多普勒超声检查对精索静脉曲张的诊断和分类有重要价值，是精索静脉曲张的辅助检查方法；
CT、MRI:一般不建议。寻找病因和鉴别诊断时可选择继发性精索静脉曲张；
血管造影：精索内静脉血管造影有助于降低高位结扎的失败率。
精索静脉曲张的分度
按体格检查分度
临床型：度阴囊触诊无异常，但患者屏气增加腹压(瓦尔萨尔瓦试验)时可触诊精索静脉曲张。
临床型：度阴囊触诊可触诊精索静脉曲张；
临床型：目测可见阴囊静脉曲张肿块，阴囊触诊可见明显增大的静脉曲张肿块。
根据临床和超声诊断，彩色多普勒超声(CDFI) 分度：精索静脉曲张可分为临床型和亚临床型：亚临床型精索静脉曲张：临床触诊阴性，超声平静呼吸检查： DR 1.8-2.1mm，但无反流，但瓦尔萨尔瓦运动时有反流，TR1-2s。
临床型精索静脉曲张分为3 度：
> ①临床型精索静脉曲张Ⅰ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR2.2-2.7mm，在Valsalva 动作时有返流，TR2-4s。
②临床型精索静脉曲张Ⅱ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR2.8-3.1mm， 在Valsalva 动作时有返流，TR4-6s。
③临床型精索静脉曲张Ⅲ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检 查DR≥3.1mm，在Valsalva 动作时有返流，TR≥ 6 s。
精索内静脉造影下的分度 根据精索内静脉造影的结果可分为 3 度:
①轻度: 造影剂在精 索内静脉内逆流长度达5 cm;
②中度: 造影剂逆流至腰椎4 ～5 水平;
③重度:造影剂逆流至阴囊内。
睾丸功能评价，睾丸功能评价包括睾丸的大小及质地、精液检查、血清睾酮、血清FSH、黄体生成素(LH) 、 泌乳素(PRL) 、雌激素(E)、血清抑制素B、睾丸活检等。
精索静脉曲张的治疗，对于原发性精索静脉曲张患者的治疗应综合患者的实际情况，如是否伴有不育或精液质量异常、有无临床症状、静脉曲张程度及有无其他并发症等，其治疗手段主要包括一般治疗、药物治疗及手术治疗。
对于继发性精索静脉曲张患者的治疗应积极寻找和治疗原发病。
一般治疗，包括生活方式和饮食的调节（如控制烟酒、清淡饮食、避免进行增加腹压的运动等）及物理疗法（包括降温疗法和阴囊托法等）等。
药物治疗，包括针对精索静脉曲张的药物、改善症状的其他药物（如对于局部疼痛不适者可给予非甾体类抗炎药等）、改善精液质量的药物 （适用于合并生殖功能损害且有生育要求的精索静脉曲张患者）等。
成年临床型精索静脉曲张手术适应证： 1.同时具备以下3个条件: ①不育;
② 精液质量异常;
③ 女方生育能力正常，或虽患有引起不孕的相关疾病，但可治愈；
2. 虽暂无生育要求，但检查发现精液质量异常者；
3.精索静脉曲张临床症状(如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等)较严重，明显影响生活质量，经保守治疗改善不明显， 可考虑行手术治疗；
4. Ⅱ度或Ⅲ 度精索静脉曲张，血清睾酮水平明显下降，排除其他疾病所致者。
亚临床型的精索静脉曲张：对于亚临型的精索静脉曲张患者，一般不推荐行手术治疗;但对于一侧临床型，另一侧为亚临床型的精索静脉曲张患者，有手术指征时，可行双侧手术治疗。
青少年型精索静脉曲张手术适应证： ① Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张;
② 患侧睾丸容积低于健侧20%者;
③ 睾丸生精功能下降 ;
④ 由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者;
⑤ 双侧精索静脉曲张。
注意：儿童期及青少年期精索静脉曲张应积极寻找有无原发疾病。
手术方式 精索静脉曲张的外科治疗方法包括手术治疗和介入治疗(顺行或逆行) 。
手术治疗包括传统经腹股沟途径、经腹膜后途径、经腹股沟下途径精索静脉结扎术、显微技术腹股沟途径或腹股沟下途径精索静脉结扎术及腹腔镜精索静脉结扎术等。
手术并发症 精索静脉结扎术后常见的并发症主要有鞘膜积液、睾丸动脉损伤及精索静脉曲张持续存在或复发等。
鞘膜积液：鞘膜积液是精索静脉结扎术后常见的并发症，淋巴管损伤或被误扎是引起鞘膜积液的主要原因。
睾丸动脉损伤：术后睾丸萎缩的发生多因手术时结扎或损伤睾丸动脉所致
精索静脉曲张持续存在或复发：精索静脉曲张复发的原因与精索内静脉结扎术后新建立的侧支循环静脉功能异常及漏扎精索内静脉的属支、精索外静脉、引带静脉等有关。
随访的目的是评估疗效、尽早发现并发症并给予相应的治疗。
参考文献 《精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识》
中华男科学杂志 2015，21(11) : 1035 －1042
