激光心肌血运重建术的护理

术后需要抗凝治疗以保持激光隧道畅通。术后当天皮下注射肝素1mg/kg，拔除引流管后给予华法林1.5 ~ 3mg/天。抗凝治疗时，应注意皮下出血、血尿和上消化道出血，消化性溃疡患者仅用阿司匹林治疗。

5.抗凝治疗的观察与护理

每半小时挤压一次引流管，并轻轻移动以避免疼痛。抗凝治疗后，引流量会增加。引流液颜色变黄，5毫升/小时时即可拔除引流管，本组1例于术后第7天拔管，其余于术后第1 ~ 2天拔管，平均引流液290145毫升。

4.胸腔引流管的护理

该组支持时间为6 ~ 14小时。服用呼吸机时应每2h吸一次痰，每2 ~ 4h检查一次动脉血气，并及时调整呼吸机的使用参数。当患者安静，呼吸强烈，潮气量在10ml/kg以上，离开呼吸机1小时动脉血气基本正常时，即可拔除气管导管。

3.呼吸道管理与护理

术后1周每天上午8点和下午4点采集2次全方位心电图，动态观察T波和ST段的变化。多数患者有类似心肌缺血的模式，但没有急性心肌缺血损伤的动态变化规律，也没有相应的心肌酶变化，1周后恢复正常，提示心包损伤后有所改变。术后每4 ~ 6小时检测一次血清心肌酶，血清中CK-甲基溴同工酶显著[2]。CK-甲基溴在术后即刻开始升高，在术后20小时达到峰值，高达21.6 IU/L，3天后血清中酶活性消失。需要分析心电图、心肌酶和临床症状来判断是否发生急性心肌缺血。本组5例患者术后T波由倒置变为直立，3例陈旧性心肌梗死患者病理性Q波消失，提示心肌缺血改善。

2.心肌缺血的观察与护理

术后每小时测一次中心静脉压和尿量，中心静脉压维持在1.18 ~ 1.37 kPa，每分钟尿量维持在1ml/kg以上。同时观察周围皮肤的温度和颜色以及静脉血管的充盈程度，判断血流动力学情况。

(3)其他意见

术后血压应维持在术前基础血压以上，有利于激光隧道的开通和良好的心肌灌注。术前血压高于2.67kPa(20mmHg)时，应告知医生采取降压治疗。血压过高会增加心肌耗氧量。血压下降，就要想到血量不足，心输出量低的综合征。本组13例患者，术后2小时左右暂时性血压升高，半小时左右恢复正常。原因不明。

血压观察

心率加快对心肌耗氧量影响很大。术后最好保持心率在70 ~ 80次/分，既能维持应激状态下的血液循环，又能防止心肌耗氧量增加。心率90次/min时，要密切观察病情变化，及时向医生报告，分析是否是容量不足、疼痛、体温升高等原因所致。频繁的室性早搏是危险的心律失常。应立即静脉注射利多卡因50mg，并收集心电图，报告医生，查明原因，进行治疗。13例术前频发多源性室性早搏患者术后预防性给予利多卡因1 ~ 2 mg * kg * min-1，但2例术后6h内死于室颤，1例术后14d猝死。3例术后出现房颤，持续1周左右，后转为窦性心律。1例并发快速心房颤动，心室率150次/分，急性左心衰竭，经治疗后好转

　　3、 术前指导

　　术前常规给予扩血管药物，降低心率，减低心肌耗氧量。本组病例多采用β-肾上腺素能受体阻滞剂、钙离子阻滞剂和硝酸脂类药物联合用药，使心率维持在60次/min左右。术前1周停用阿司匹林等抗凝药物，并开始呼吸道雾化吸入护理，对情绪紧张患者适当应用镇静剂。术前1日开始应用抗生素，术日晨给予镇静剂，送入手术室前含服消心痛。

　　2、 术前用药

　　本病多为老年患者，病史较长，频繁、剧烈的心绞痛使之对治疗有迫切的要求，但同时对手术又普遍有畏惧心理，担心手术风险、疗效不佳，以及经济负担等问题，致使多数患者心理活动复杂。对此，要求护士通过听课、看资料，积极充实自己的知识，在患者住院后就仔细介绍新方法的原理，术后正常反应等，尤其要讲明，TMLR大疗效于术后3～6个月以后表现出来，部分患者心绞痛不能完全消失，仅起到减少发作次数、减轻疼痛程度和缩短持续时间的疗效，使患者及家属对此有了解，心中有数，避免可能发生的矛盾。本组1例病症相对较轻的患者，术后近期疗效不满意，而产生“手术无效”的失望情绪，并对医护人员有很大意见。而后，我们吸取教训，实事求是地向患者及家属宣教，所有患者均积极配合手术。

　　1、 心理护理

　　术前护理：