假膜性肠炎一般治疗

　　一、治疗

　　治疗的目标是消除细菌、消除或减弱细菌毒素的作用、扶植肠道正常菌群、改善全身和腹部消化道的症状。

　  　1.病因治疗

 病因治疗极为重要，临床用药应严格掌握适应证，对大量使用广谱抗生素的要严密观察消化道的变化。一旦怀疑本病或已明确诊断应立即停用正在使用的抗生素。停用抗生素以后有利于肠道其他细菌特别是需氧菌的生长，抑制厌氧菌生长，恢复正常的肠道内环境。

　　2.抗生素的应用 

在大便培养及药物敏感实验得出结果之前应及时改用抗生素，可使用针对性强的窄谱抗生素。

　　(1)红霉素：

金黄色葡萄球菌为病原的可使用红霉素，30mg/kg，分4次口服，或2～4mg/kg静脉滴注，疗程为7～10天。

　　(2)万古霉素：

万古霉素对难辨梭状芽孢杆菌有抗菌活性，在肠道内很少被吸收，能维持较高的药物浓度，很少有全身的毒副作用，对金黄色葡萄球菌也有作用，故被临床确认为治疗本病的首选药物。

　　口服万古霉素500mg，4次/d，至少10天。一般临床症状迅速好转，腹泻、发热、腹痛常在48～96h内缓解，大便毒素滴度在3～7h内逐渐下降。但有少部分病人症状缓解停药后有复发。其原因可能有：①应用万古霉素以后，难辨梭状芽孢杆菌形成芽孢，停用药物以后芽孢发育和繁殖再次产生毒素;②病人再次感染难辨梭状芽孢杆菌(难辨梭状芽孢杆菌出现紧急耐药菌株的可能性不大，因为再次使用万古霉素仍然有效，而且未能检出耐药菌株)。有人认为使用万古霉素的总剂量和疗程的长短对停用抗生素后的复发无直接关系，采用逐渐减少剂量或间歇用药的方法也不能防止疾病的复发。如果发生复发可以重复一个疗程的用药。万古霉素治疗的主要缺点是味苦难闻和有较高的复发率，且价格昂贵。

　　(3)甲硝唑：

甲硝唑也常被用于本病的治疗，得到较满意的疗效。体外实验中甲硝唑对难辨梭状芽孢杆菌有很好的抑制作用，缺点是口服时药物易被吸收，肠道的浓度相对较低，使用时需要加大剂量。甲硝唑0.4g口服，4次/d，5天后改用0.2g，1次/8h，再用5天。对不能口服的可经静脉给药，成人和12岁以上儿童每次0.5g，1次/8h。个别情况下甲硝唑也可以成为假膜性肠炎的诱因，但仍然不失为很好的治疗药物。

　　(4)磺胺脒和酞磺胺噻唑：

1g口服，4次/d，共7～10天。

　　(5)杆菌肽：

也有用杆菌肽、洁霉素治疗的报道。杆菌肽是对细胞壁有活性的多肽，体外实验能抑制难辨梭状芽孢杆菌。与万古霉素相同，口服给药时从胃肠吸收少，粪便中可获得较大的浓度，全身的毒副作用少。杆菌肽的口服剂量是25000单位，4次/d，疗程1周。

　　应用高压氧治疗可以抑制肠道内的厌氧菌的生长繁殖。一般用3个大气压作间歇治疗，5～7次为一个疗程。

　　3.抗毒素

 抑制毒素的致病作用。

　　(1)消胆胺：

消胆胺在体外能结合难辨梭状芽孢杆菌的细胞毒和肠毒素，此药在肠道内发挥离子交换树脂作用与肠道内梭状芽孢杆菌结合排出肠外，阻断或降低毒素的组织毒性和活力，促进回肠末端对胆盐的吸收，减轻症状。常用剂量为每次口服4g，1次/6h，共5天。消胆胺适合轻症或经初期治疗成功而复发的，以及使用万古霉素后减少剂量而复发的。

　　(2)气性坏疽梭状芽孢杆菌多价抗毒素：

常用剂量为50000U，加于5%葡萄糖液50ml静脉点滴，2次/d，直到效果满意。

　　(3)考来烯胺：

此药能与毒素结合，减少吸收。一般用2～4克口服，3次/d。

　　4.扶持正常菌群

 由于难辨梭状芽孢杆菌肠道定植阻力的丧失是假膜性肠炎病理中一个重要因素，所以从理论上讲，可以用重建正常菌群的方法治疗。

　　(1)药物治疗：

乳酶生0.9g，3次/d。维生素C 0.1g，3次/d。叶酸、复合维生素B、维生素B12、谷氨酸等能促进肠内球菌正常菌群的繁殖。乳糖、蜂蜜、麦芽糖等促进大肠杆菌的繁殖。

　　(2)健康人粪便：

用健康入肠道含正常菌群粪便为供体，用粪便灌肠方式治疗假膜性肠炎能取得较好的效果。其方法是取大便5～20g加200ml生理盐水混匀过滤后保留灌肠，1～2次/d，3～5天为一个疗程。

　　5.对症及全身支持治疗

　　(1)抗休克和对毒血症的治疗：

补充血容量并给予全血、血浆或白蛋白，增强抵抗力及抗休克的能力。对毒血症的治疗可以短期应用。肾上腺皮质激素以期达到减轻毒血症的作用，有利于纠正休克。但没有必要大剂量、长期使用。血压偏低可用多巴胺、间羟胺等血管活性药物。

　　(2)纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调：

腹泻可以导致脱水，一般为等渗性脱水，应根据生化检查和尿量补充丢失的水和钾、钠盐。使用碱性药物纠正酸中毒。单纯以静脉补充液体常难以补足血容量，肠道尚有正常黏膜可以吸收水分时，可以通过口服途径补充葡萄糖盐水(1000ml生理盐水中加用20g葡萄糖或40g蔗糖)，葡萄糖在被吸收的同时作为载体将钠离子吸收，有利于补充钠的丢失和酸碱平衡的恢复。

　　(3)肠外营养(PN)治疗：

本病有严重的腹泻，病程中影响进食，病程长，常易导致氮的负平衡。因此，PN治疗可以增强机体的抗御疾病的能力，加速组织的修复。

　　(4)治疗基础疾病：

在治疗过程中要注意对于基础疾病的治疗，纠正心力衰竭，改善肝功能等。

　　6.手术治疗

 在非手术的积极治疗下，病程无改善，怀疑肠坏死、肠穿孔或发生中毒性巨结肠的可在纠正酸中毒、补足血容量的同时积极手术探查。

　　(1)小肠修补或肠切除术：

适合于局部或一段肠管病变，肠壁充血水肿、坏死、穿孔者。可酌情行修补或一期切除吻合。

　　(2)回肠造口和横结肠造口术：

中毒性巨结肠或肠穿孔时由于病情危重，全身状况差，不容易经受较大手术，可行末段回肠造口或横结肠双腔造口术，同时可经造口灌注万古霉素或甲硝唑。

　　二、预后

　　本病若能得到早期诊断和及时治疗，大多数患者可以恢复，临床症状和体征得到改善及消失，粪便中致病菌转阴和毒素消失。若延误诊断，未能较好的控制病因，治疗的过程中出现合并症则后果严重，死亡率可高达20%～30%。

假膜性肠炎辨证论治

　　三、中医治疗

　　（1）湿热下迫

治法：清热利湿解肌。方药：葛根芩连汤加味。方中葛根解肌清热，黄芩、黄连清热燥湿，甘草调和诸药。可加银花、木通、车前子等，帮助清热祛湿，使表里双解，湿热分消，泄泻得止。若湿邪偏重，胃脘痞闷，，渴不欲饮，苔腻，宜酌加藿香、佩兰、厚朴。若热邪偏重，发热，口渴喜冷饮，苔黄厚，可选添连翘、栀子、马齿苋。若伴有恶心呕吐，可加竹茹、陈皮、半夏。

(2)脾虚湿盛

方药：参苓白术汤加味。方中人参、茯苓、白术、甘草甘温益气，健脾养胃;山药、扁豆、莲肉补脾;砂仁和胃理气;薏米理脾渗湿;桔梗载药上行，宣肺利气，借肺之布精而养全身。各药合用，补其虚，除其湿，行其滞，调其气，两和脾胃，则诸症自除。若湿重舌苔厚腻者，加藿香，厚朴、半夏以燥湿化浊;大便溏稀加肉桂、肉豆蔻以补火燠土。

　　四、中医偏方

　　(1)香连丸：每次6g，每日2次，用于湿热泄泻。香砂养胃丸，每次6g，每日2次。用于脾虚湿盛之泄泻。

(2)保济液，每次2支，每日三次。用寒湿阻滞，腹痛吐泻。

　　针灸：

1. 针灸1组：取下脘、合谷、内庭(均用泻法)，适于湿热下迫者。2组：取脾俞、水分(均灸)、阴陵泉、公孙(均用泻法)，适于脾虚湿盛者。

   2. 耳针于大肠、小肠、胃、脾、交感等耳穴中选取三个穴位，每日或隔日耳针一次，每次留针20分钟。