什么是不稳定性心绞痛？不稳定型心绞痛的治疗

不稳定心绞痛是冠心病的急性心脏事件，是急性冠状动脉综合征的重要组成部分，是介于慢性稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的中间临床综合征。

什么是不稳定型心绞痛

不稳定型心绞痛(急性冠状动脉供血不足；梗死前心绞痛；心绞痛恶化；中间综合征)，其特征为心绞痛症状逐渐增加、新休息或夜间心绞痛或心绞痛持续时间延长。

不稳定心绞痛是疲劳稳定型心绞痛与心肌梗死、急性心肌梗死和猝死之间的一种临床表现。主要包括初期心绞痛、加重劳力型心绞痛、静息型心绞痛伴心电图缺血性改变和心肌梗死后早期心绞痛。由于其独特的病理生理机制和临床预后，如果不进行适当和及时的治疗，患者可能会发展为心肌梗死'急性心肌梗死'。

不稳定型心绞痛继发于冠状动脉闭塞的急性加重，由动脉粥样硬化表面纤维斑块破裂所致。

与稳定性心绞痛相比,不稳定性心绞痛的疼痛更强,持续时间更长,较低的活动量就可诱发,休息时也可自发出现(卧位心绞痛),性质呈进行性(恶化型),这些改变可任意组合.大约30%的不稳定性心绞痛病人在发作后3月内可能发生心肌梗死.猝死少见,胸痛时心电图的明显变化是发生心肌梗死和猝死的重要标志.

病因

引起心绞痛的病因包括：①冠状动脉粥样硬化致管腔固定性狭窄（常在75%以上）；②冠状动脉痉挛，如变异型心绞痛；③冠状动脉其他病变：如炎症、栓塞或先天畸形；④非冠状动脉病变：如主动脉瓣狭窄或主动脉关闭不全、梅毒性主动脉炎、严重贫血、甲亢、阵发性心动过速；⑤低血压、血液黏滞度增高或血流缓慢；⑥肌病" 心肌病" 肥厚型肌病" 心肌病、二尖瓣脱垂等。其中，重要的是冠心病，即冠状动脉粥样硬化狭窄及（或）冠状动脉痉挛。

发病机制

大多数不稳定型心绞痛患者具有严重的梗阻性冠心病，如心肌需氧量增加和（或）心肌供氧量减少即可诱发心肌缺血。血管收缩药的短暂影响和（或）血小板血栓形成引起管腔直径进一步狭窄，导致心肌氧供量减少，从而发生自发性（静息性）心绞痛。动脉压力增高和（或）心动过速也可增加心肌需氧量，诱发不稳定型心绞痛。

研究表明，在许多不稳定型心绞痛患者中，氧供量的减少，而不是需氧量的增加，诱发心肌缺血，后者是慢性稳定型心绞痛常见的促发因素。在一些不稳定型心绞痛发作中，心肌需氧量的增加和氧供量的减少可能同时发生。在临界冠状动脉狭窄的病人中，心肌需氧量的轻微增加和供氧量的轻度减少就可产生关键性的心肌缺血和不稳定型心绞痛。此结果可以解释不稳定型心绞痛患者缺血事件分布在24h内的变化。在早晨因冠状动脉出现储备低而出现严重缺血的发生率较高。

在冠状动脉狭窄程度和严重性显著加重之前可先有不稳定型心绞痛的出现。减少氧供量，可加速有严重基础冠心病的不稳定型心绞痛患者发生缺血的其他重要途径，如血小板聚集，血栓形成和冠状动脉收缩。

症状

1、不稳定型心绞痛胸部不适的性质与典型的劳力型心绞痛相似，通常程度更强些，经常被描述为疼痛，可持续长达30min，偶尔将患者从睡眠中痛醒。

2、患者的症状如出现下述特点，均提示发生了不稳定型心绞痛：诱发心绞痛的体力活动阈值突然的和持久的降低；心绞痛发生频率、严重程度和持续时间增加；出现静息型或夜间型心绞痛；胸痛放射至附近的或新的部位；发作时伴有新的相关特征如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难。

3、常用的静息方法和舌下含服硝酸甘油的治疗方法原来能控制慢性稳定型心绞痛，而对于不稳定型心绞痛通常只能起暂时或不完全性的缓解作用。

4、有关不稳定型心绞痛各个类型的发作特点详见后述。临床上，还应注意两种有特殊背景的心绞痛发作：

（1）冠脉搭桥术后不稳定型心绞痛：此类心绞痛已占发达国家不稳定型心绞痛的20%左右，这类病人的长期预后并不乐观，可能与静脉桥的通畅程度有关。

（2）冠脉介入术后复发的心绞痛：多见于介入术后半年内，发生率20%左右，其机制是术后再狭窄。这类病人尽管临床表现与普通心绞痛相似，但病理生理机制和预后不同。这类病人由于主要是血管平滑肌增生而不是血栓形成引起的，故心肌梗死的发生率低，再次行介入术的并发症也不常见。但当不稳定型心绞痛发生于介入术后6个月以上时，则应考虑可能又出现了新的活动性病变。

不稳定型心绞痛的治疗

（一）一般处理

1.对疑诊不稳定性心绞痛者，应迅速作相关检查预以评估，并尽早开始抗缺血治疗。

2.临床确认为不稳定性心绞痛者，绝大多数应住院治疗。

3.卧床休息、吸氧、镇静治疗。

4.积极治疗加重心肌氧耗的因素，如感染、发热、甲亢、心动过速、心功能不全恶化等。纠正贫血。

5.持续心电监测。作心肌酶（TnT或CK-MB 等）检查以排除心肌梗死。

（二）药物治疗

1.硝酸酯类

①应选用短效制剂（如消心痛），每六小时一次。

②发作时舌下含服硝酸甘油或使用硝酸酯类喷雾剂。

③急性发作期应静脉用硝酸甘油或5-单硝制剂（如异舒吉）等。硝酸甘油应从小剂量（5—10μg/分）开始，5-10分钟递增10μg/分，直到症状缓解或副作用出现（头痛，血压低于90mmHg或平均压降低30%）。

2.β-受体阻滞剂

若无禁忌症，应用于所有不稳定性心绞痛患者。治疗目标是使心率降至50-60次/分。常用制剂为美多酰胺（倍他乐克）和阿替洛尔（氨酰心安）等。需要快速降低心率时，可用静脉用依斯洛尔（esmolol)，该药即使在心功能障碍者亦可应用，因其停药后20分钟药效即消失。

3.钙拮抗剂

急性发作期应选用短效制剂。常用药为地尔硫卓（恬尔心，硫氮卓酮）和硝苯吡啶(心痛定)。心动过缓或传导阻滞者应慎用（或不用）地尔硫卓。心功能障碍者应避免用心痛定。

血压高且心功能正常者，可心痛定。与β-受体阻滞剂及（或）硝酸酯类合用疗效更佳。

无缓慢型心律失常者，可地尔硫卓。地尔硫卓与β-受体阻滞剂配伍应用时应格外谨慎，因两药对减慢心率及阻滞传导有协同作用，应注意心电监测。

病情相对稳定后，可改用长效二氢吡啶类钙拮抗剂。

为控制症状，可根据心绞痛的发作性质选择抗心肌缺血药。若心绞痛的发作主要与心肌氧耗上升有关，则主要选 β-受体阻滞剂。当发作以冠脉痉挛为主，则主要选择硝酸盐类及钙拮抗剂。

4.抗血小板药

不稳定性心绞痛多数是由于斑块破裂诱发不全堵塞性血栓形成。使其狭窄明显加重所致，因此发病的急性期进行有效的抗血小板和抗凝治疗可防止血栓的进一步发展，减低心肌梗死" 急性心肌梗死的发生率。常用的抗血小板药有阿司匹林及氯吡格雷（波力维）。新和强的抗血小板药为Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

目前认为，阿司匹林在80-325mg/天的剂量范围内，其疗效相似。阿司匹林抵抗者，用阿司匹林无效。然临床上目前尚无一种常规方法用于检测阿司匹林抵抗现象。

波力维，急性期可与阿司匹林合用，有协同抗血小板作用。用法：300mg冲击一次，以后75mg/天。对阿司匹林过敏或抵抗者可单用波力维。

Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，目前国内有静脉用替若非班（欣维宁），可用于病情极不稳定或有显著血栓形成倾向者。

5.普通肝素及低分子肝素

抗凝治疗主要是指抗凝血酶的治疗，肝素为有效的药物之一。低分子量肝素已作为不稳定性心绞痛的常规用药。

普通肝素：急性期可静脉持续泵入。一般以3000IU 冲击后以1000IU/小时维持，或根据APTT调节用量，使其保持在45-70秒之间为宜。

低分子肝素：目前认为其疗效与普通肝素相似或更优。不需监测APTT时间，临床应用十分方便。常用药有：1）克赛（依若肝素）：1mg/kg体重，皮下注射，每12小时一次。2）速避凝（Fraxiparine）：体重≤70kg，0.4ml皮下注射，每12小时一次。体重＞70kg，0.6ml皮下注射，每12小时一次。3）法安明（Fragmin）：120IU/ kg体重，皮下注射，每12小时一次。以治疗一周左右为宜，短不应少于48小时。

抗血小板和抗凝血酶治疗目前已作为不稳定性心绞痛（UA）的常规治疗，临床常用的防治血栓形成的配伍方案是阿司匹林或氯吡格雷和肝素或低分子肝素的配合。

（三）主动脉内球囊反搏术

在充分药物治疗无效的不稳定性心绞痛患者，主动脉内球囊反搏术（IABP）常有良好疗效。并为接下来的血运重建治疗起到有效的保驾作用。

（四）溶栓治疗

大规模临床试验证明：溶栓治疗对不稳定性心绞痛患者不仅无效，甚至有害（出血并发症增加）。