食管破裂一般治疗

　　一、治疗：

　　据报导，自发性食管破裂占食管破裂的48.6%，这疾病的治疗方法及病人预后，与诊断早晚、破裂口大小、进入胸腔胃内容物的数量、污染程度等有密切关系。自发性食管破裂一般为纵形破口，很少横行，一般长度4～7cm。如破口小，病人立即来诊，进入胸膜腔内的食物残渣少，胸腔引流彻底，感染得以及时控制，可以不经手术修补，破口的愈口机会大。如破口大，进入胸膜腔内的胃内容物量多，食物残渣未能引流干净，病人来诊较迟，肺膨胀不佳，或延误诊断，形成脓胸、纵隔炎等，则单纯引流、鼻饲或空肠造瘘往往形成慢性食管-胸膜-皮膜瘘，破口自行愈合的机会甚小。

　　一旦形成食管-胸膜-皮肤瘘则需延期修补，甚至需作部分食管切除，以肠管代替食管的手术。有时需作部分肋骨切除，以消灭脓腔及瘘道。

　　如破裂后不超过24h，积极早期行开胸、局部食管修复手术，也有愈合的机会。如果胸腔冲洗干净，胸腔术后引流通畅，肺膨胀良好，经过胃肠道外营养支持，或空肠造瘘营养支持，使破口愈合，则能缩短治疗时间，避免复杂的治疗措施。

　　无论手术与否，加强全身营养支持(TPN或空肠造瘘TEN)及有力的抗感染治疗都非常关键。应强调切忌通过胃造瘘或鼻饲进行肠内营养，因为易发生严重反流，使病情迁延。

　　总的来说，SRE的治疗方法有以下几个选择：

　　1.张力性液、气胸型SRE要先做胸腔减压，然后再进行其他检查和治疗，防止因纵隔移位引发的心跳呼吸骤停

　　2.适合非手术治疗的SRE很少，只有那些破口很小，纵隔污染极轻，病人无明显症状，无生理紊乱的病人，才适合严密观察。病人采取禁食水，持续经鼻胃管胃肠减压10天，大静脉高营养和抗生素治疗。发现纵隔脓肿，要及时做引流冲洗。

　　3.SRE一期修补术

　　(1)适应证：SRE发生后24h之内，病人生命体征稳定，无开胸手术的禁忌证。超过24h也有施行手术者;

　　(2)禁忌证：除常规开胸手术禁忌证之外，还有：

　　①食管恶性肿瘤伴发SRE;

　　②食管远端有需要手术矫正的狭窄。

　　③食管壁损坏严重，纵隔有严重的感染坏死，组织水肿变脆，SRE时间超过24h，一期修补后不能愈合。

　　④术前或术中病人生命体征不稳定;

　　⑤食管基础病变严重，炎症广泛， 伴有糜烂溃疡形成。不适合做一期修补手术者，可选用其他手术。

　　(3)修补成功的关键

　　①一般食管黏膜的破口比食管肌层破口大，应向两端延长食管肌层切开，充分显露食管黏膜破口的两端，然后从食管黏膜破口两端开始，做严密地缝合。无生机的、坏死不出血的肌肉组织应当切除。

　　②食管黏膜缝合技术要求较高，针距不能太远，边距不能太宽(均为3～5mm)，线结不能太松，也不能太紧造成组织切割，缝合之后食管黏膜严密对合不漏水。很多作者推荐用4-0薇乔(Vicryl)可吸收缝线做连续缝合。

　　③食管修补缝合之前，伸入手指探查食管远端，预防远端食管有瘢痕性狭窄。

　　④用带有血管蒂的软组织瓣，包盖食管，并与食破口四周的食管壁做一圈缝合，使软组织瓣与食管黏膜紧贴，迅速黏连愈合。外面可以再用人血纤维蛋白胶封堵加强。

　　⑤胸腔彻底清创，肺表面纤维膜剥脱，反复用抗生素盐水冲洗胸腔，术后禁食水，充分有效的持续胃肠减压，鼓励病人咳嗽，使肺尽快胀满胸腔也是成功的关键。

　　4.食管T形管引流术

　　(1)适应证：在SRE剖胸探查时发现纵隔污染严重，组织广泛水肿、液化、坏死、无法进行一期食管修补。病人一般情况差，也无法进行食管切除者。

　　(2)手术操作注意事项

　　①T形管需要放置的时间较长(一般是21d)，如果T形管位置不当，可以压迫主动脉等器官造成腐蚀损伤，引发严重的并发症。所以T形管要远离主动脉。引流管沿途可用可吸收细线固定2针在膈肌上，便于拔出。

　　②T形管内径在0.8cm以上，保证引流通畅。如果没有大口径T形管，Naylor建议将Portex胸腔闭式引流管的末端15.0cm纵行劈开，自制成T形管。纵行劈开后的一个臂插入胃内，另一头上端插入食管管腔中。

　　5.食管切除

　　(1)适应证：食管损伤严重，食管壁坏死超过内径的1/2;食管恶性肿瘤伴SRE：食管基础病变严重不可逆，黏膜广泛糜烂、溃疡和瘢痕狭窄;中上段食管SRE或下段食管SRE波及到上段;多发性SRE等。如果病人一般情况好，能够耐受手术，是食管切除的适应证。

　　(2)注意事项：食管切除后可根据病人的具体情况选用一期消化道重建，食管—胃吻合。也可选用二期消化道重建。一期先做胃造瘘，食管颈部处置。

　　6.放置食管腔内支架

　　(1)适应证：SRE后延误诊断时间长，不适合做一期食管修补，纵隔和胸膜腔污染不重，异物不多，不需要手术清创;一期食管修补手术失败，食管胸膜瘘复发，病人一般情况不能耐受开胸手术，拒绝空肠造瘘，要求经口进食者。

　　(2)禁忌证：病人失去自主吞咽功能或吞咽会造成误吸(双侧喉返神经损伤)者;SRE的破裂口太长(超过10cm)，放2个重叠的支架虽能封住破口，但支架外面无食管壁，不能自行愈合者;上段食管穿孔，高于第1胸椎平面者;SRE同时伴有食管静脉曲张者;病人生命体征不稳定，随时可能发生心跳骤停者。

　　7.食管旷置和转流手术