特殊型子宫肌瘤症状诊断

　　(1)富细胞型平滑肌瘤(cellular leiomyoma)

　　大体观与普通型平滑肌瘤无区别。光镜下见到的肿瘤有丰富的平滑肌细胞，密集排列，缺乏纤维组织，血管也明显减少。瘤细胞胞浆相对减少，但仍具有平滑肌细胞梭形，杆状核两端较钝的特点，细胞大小形态较一致。无异形或仅有个别细胞有异形。偶见核分裂，属良性，光镜下易于辨认。

　　(2)高分裂象平滑肌瘤(leiomyoma with high mitotic figures)

　　与普通子宫平滑肌瘤之不同点为镜下见较多的核分裂象，核分裂象增多达5～15个/10HPF，但无异常核分裂，无瘤细胞坏死、细胞过多、细胞多形性、间变或巨细胞。

　　(3)奇异型平滑肌瘤或称非典型平滑肌瘤(bizarre，atypical leiomyoma)

　　大体标本与普通平滑肌瘤无区别，仅镜下表现不同。瘤细胞为多边形或圆形，可见多形性，细胞核大而浓染，有多核巨细胞，但核分裂象极少，0～1个/10HPF，妊娠期或服用大剂量黄体酮酮类药物，肌瘤可以出现类似的奇异型细胞。

　　(4)血管型平滑肌瘤(vascular leiomyoma)

　　巨检肿瘤像普通肌瘤，切面色较红。镜下可见组织高度水肿，瘤体内小静脉有血栓形成，血管扩张充血，广泛出血并有溶血，肌细胞质淡染，轮廓不清，肌细胞减少，细胞核常溶解消失，并有较多脂肪小球沉积。

　　(5)上皮样平滑肌瘤(epithelioid leiomyoma)

　　是一种罕见的子宫肌瘤。瘤细胞失去普通平滑肌瘤细胞的梭形而呈圆形或多角形，排列成群或索条状类似上皮细胞，因而得名。平滑肌瘤部分或全部由上述细胞所组成即诊断为上皮样平滑肌瘤。

　　平滑肌母细胞型细胞是多角形或圆形平滑肌细胞，胞浆丰富，有不等量嗜伊红颗粒，核周有透明晕，胞核圆形或卵圆形位于细胞中央，其细胞形态与胚胎平滑肌母细胞相似，故又称平滑肌母细胞瘤(leiomyoblastoma)。在这些细胞间常掺杂典型平滑肌细胞并可见两种细胞的过渡形态，此类型很少发生于子宫而多见于消化道平滑肌瘤。

　　透明细胞上皮样平滑肌瘤(clear cell epithelioid leiomyoma)，其细胞体积大，界限清楚，呈圆形或多角形细胞，胞浆丰富，透明和出现空泡，核居中或在边缘。病变可呈灶性分布或累及整个肌瘤。肿瘤中可见平滑肌细胞的移行过渡。透明细胞型很少是恶性。

　　丛型肿瘤(plexiform tumor)非常少见，体积小，多半是在显微镜下检查时偶然被发现的，近年超微结构确定其来源为平滑肌细胞。多位于肌层内，少数也可发生于黏膜下或浆膜下。镜下可见1～3层小细胞紧密排列成直的或分支的索条状细胞束，细胞之间有较丰富透明变性的胶原组织，其间可见散在的毛细血管。单个细胞为小的多边形，有少量嗜伊红的胞浆，胞核较小深染或泡状，核仁小，瘤细胞形态一致，无多形性和异型，无核分裂象，为良性，无转移或复发。

　　(6)静脉内平滑肌瘤病(intravenous leiomyonmtosis)

　　极罕见，是一种由子宫肌瘤向脉管内生长或由脉管壁本身的平滑肌组织增生后突向管腔内的肿瘤，除静脉外淋巴管也可受累，所以又称脉管内平滑肌瘤病(intravascular leiomyomatosis)。静脉内平滑肌瘤病可以超出子宫，若未完全取净，可以在静脉内沿静脉延伸达下腔静脉，甚至到心脏(极少)。

　　绝大多数患者同时有子宫肌瘤或过去有子宫肌瘤手术史。临床症状无何特殊，可有月经过多或腹部肿块，检查子宫增大，一般术前不易诊断。彩超显示肌瘤有多个结节且瘤体内血供丰富，此为子宫脉管内平滑肌瘤的声像特点，对术前诊断很有价值。手术时如见到子宫表面有一种特殊的静脉形态或暗红色结节，或阔韧带内有结节或暗紫色包块，或膀胱腹膜反折处静脉、宫旁静脉、卵巢静脉增粗并触之变硬，则应提高警惕。病变主要在子宫肌壁或盆腔静脉内，子宫肌壁剖面内可见到多个灰白色大小不等的结节0.1～2cm，四周有明显的腔隙，此腔隙即为扩大的脉管，将腔隙内肿瘤分离可见有蒂与管壁相连，肿瘤呈蠕虫样，条索状和分支状，取出后留下圆形腔隙内壁光滑;也可在肌间肌瘤边缘或黏膜下肌瘤蒂根附着处有扩张的脉管，肌瘤似栓子样突入脉管内。子宫外盆腔静脉内平滑肌瘤可在阔韧带见到结节，宫旁或卵巢静脉内有条索状肿块，静脉切断后可将肿瘤从静脉腔内拉出来，有时静脉腔被充满，继续增大可成为圆形，外观灰白色或紫褐色，质地可以从软、海绵状到橡皮样或硬。

　　(7)播散性腹膜平滑肌瘤病(leiomyomatosis peritonealis disseminata)

　　较罕见，近年国内相继见有报道。其特点是多发性平滑肌瘤小结节播散分布于腹膜、大网膜、肠系膜、子宫直肠陷凹以及盆腹腔脏器表面，如膀胱、子宫、卵巢、肠管、肝被膜等，结节为灰白色，实性，大小不等，小者1～8mm，大者可达8cm或更大，酷似恶性肿瘤的种植，多在术时发现，患者同时有子宫肌瘤或过去有子宫肌瘤手术史。肿瘤为良性，对周围组织无浸润或破坏，镜下结节由梭形的平滑肌细胞组成，肌束交织呈旋涡状排列，瘤细胞大小一致，无异型，无巨细胞，核圆形或两端钝圆的长核，无核分裂或偶见，无血管侵犯，组织学为良性。

　　(8)良性转移性平滑肌瘤(benign metastasizing leiomyoma)

　　子宫平滑肌瘤患者伴发肺或淋巴结转移。有关子宫平滑肌瘤的良性转移问题曾有争论，近年来认为在罕见情况下，无核分裂象或仅有极少核分裂象的良性子宫平滑肌瘤可以扩散到盆腔或腹膜后淋巴结或肺，有些患者是在良性子宫肌瘤术后几年出现肺转移。