西医治疗

　　1.治疗选择 垂体腺瘤的治疗方法有手术治疗、放射治疗及药物治疗。由于垂体肿瘤的大小不同，各种类型垂体腺瘤对以上治疗方法的效果不同，以及病人年龄及一般情况的不同，故每一病人的治疗方案均需考虑各种因素的影响问题。一般来说，手术治疗适用各种类型的较大垂体腺瘤、微腺瘤中的ACTH型、GH型以及药物治疗不能耐受或治疗不敏感的PRL瘤；药物治疗适用于PRL微腺瘤、TSH微腺瘤以及部分分泌性大腺瘤术后的病人；放射治疗适用于术后肿瘤残留的病人，或不愿意手术的ACTH或GH微腺瘤病人。而高龄患者、身体情况差者可选择药物治疗或放射治疗。

　　垂体ACTH瘤80%以上为微腺瘤，因药物治疗效果差，故经蝶入路手术是其最佳的选择。过去由于早期诊断困难，病人表现为库欣综合征、双侧肾上腺增生，常误行肾上腺切除术。随之垂体失去靶腺的反馈调节，微腺瘤迅速增大，10%～30%病人出现纳尔逊综合征。目前由于认识上的改变，对80%～90%库欣病已从肾上腺手术转向垂体肿瘤的切除，并取得远较过去满意的效果。国内外治疗该肿瘤的手术治愈率在60%～85%，儿童患者的治愈率更高。而肿瘤复发率仅2%～11%，对肿瘤复发者可再次经蝶手术。

　　与库欣病一样，经蝶入路手术也是肢端肥大症（GH瘤）的首选治疗方法。术后数小时，患者GH水平可明显下降，出院前软组织增大可渐消失。GH瘤的手术治愈率在58%～82%，术后复发率在5%～12%。对肿瘤未切尽或激素水平未恢复正常者，可行放疗或药物治疗。

　　PRL瘤，尤其是大腺瘤也是手术的适应对象，术后视力可改善，大部分病人激素水平恢复正常。然而肿瘤术后的复发率较高，长期随访复发率为6%～40%。由于多巴胺促效剂溴隐亭对该瘤有明显治疗作用，又因高PRL血症病人经长期随访后，大多数小腺瘤不长成大腺瘤，且激素水平无变化，甚至恢复正常。故近来对PRL微小腺瘤的治疗选择趋向于保守或选用药物治疗。

　　TSH腺瘤罕见，选择治疗需慎重。当肿瘤较小或是继发于原发性甲状腺功能减退症的通常不需要手术处理，应用药物甲状腺素替代治疗多能奏效。但对肿瘤较大向鞍上生长压迫视路者，可考虑手术切除。必须对原发和继发的TSH瘤及非肿瘤形式者（后者可受到TRH的进一步刺激）提高认识，作出鉴别，否则可产生不良后果，如在原发性甲状腺功能减退病人作不必要的垂体手术，在中枢性甲状腺功能亢进病人中作不恰当的甲状腺切除。

　　一般说来，促性腺素瘤同无分泌功能腺瘤一样，大多为大腺瘤。根据肿瘤大小、形状、生长方向可选择经蝶或经颅入路手术。术后视路改善者近70%，但肿瘤复发率较高。

　　2.手术治疗 手术切除肿瘤是目前治疗垂体腺瘤的主要手段。手术的目的是解除肿瘤对视路和其他组织的压迫，恢复激素水平，保护正常垂体功能。许多肿瘤通过经颅或经蝶入路手术能被有效治疗。但手术也受到包括肿瘤特征如肿瘤大小、形状、生长方向、组织类型、鞍外扩展程度和病人的特征如年龄、健康状况、视路和内分泌损害程度以及蝶鞍、蝶窦的解剖等情况的影响。在决定手术入路时，肿瘤的体积和蝶鞍扩展程度不如肿瘤的形状和生长方向来得那么重要。在当今显微外科技术较为普及的情况下，对待可以安全经蝶或经颅入路手术的病人，一般倾向于经蝶入路手术。因为经蝶入路更快更直接地达到垂体腺，清晰地区分肿瘤组织和垂体腺，肿瘤切除的彻底性较高，而病人的手术风险及术中损伤视路等结构的可能性小，病人的术后反应轻、恢复快。

　　（1）经颅手术：垂体腺瘤常规经颅手术有经额下、额颞（翼点）和颞下入路，每一种入路在特殊情况下有各自优缺点。垂体腺瘤额下入路手术可观察视神经、视交叉、颈内动脉、鞍上池、垂体柄和蝶鞍，术中可在直视下切除肿瘤，对视神经、视交叉减压较彻底，适用于较大垂体腺瘤向鞍上发展有视力视野障碍者，但前置型视交叉可阻碍这一入路接近肿瘤，故对临床（视野检查有双颞偏盲性暗点）和MRI估计有视交叉前置者应优先采用额颞（翼点）入路。

　　该入路提供了在视神经及视束与颈内动脉之间操作的空间，也可在视交叉前、下及后方探查，且路径短、视角大，充分利用了脑的自然解剖间隙，故适用于垂体腺瘤向视交叉后上方、向鞍旁或海绵窦发展者。缺点是手术者对远侧视神经和鞍内容物的视域受到影响。颞下入路适用于肿瘤明显向视交叉后扩展的罕见情况或向鞍旁发展者，虽然这一入路可对视交叉进行减压，但它对鞍内肿瘤的切除困难。

　　近10年来，随着颅底外科的突破性进展，垂体腺瘤的新手术入路和改良的手术入路得到开发和应用，包括扩大的额下硬膜外入路、经眶额蝶联合入路和经硬膜外海绵窦入路。扩大的额下硬膜外入路能清楚显露颅底的中线区域，如筛窦、蝶窦以至斜坡，故适用于切除长向前颅底、蝶窦、筛窦、鞍区及斜坡的巨大垂体腺瘤。但有些肿瘤长向鞍上区、后床突区及鞍旁海绵窦，成为该手术入路的“盲区”。为解决这一难点，可采用术中联合额下或颞下硬膜内入路一起操作，以增加肿瘤切除的彻底性。

　　该入路暴露范围较经蝶入路广，手术风险较常规经颅入路小，手术需特别注意的是严格修复颅底硬膜，以防术后脑脊液漏和颅内感染。经眶额蝶联合入路是经额和经蝶联合入路的改良，手术野暴露好，容易达到肿瘤全切除目的，但手术创伤大，同样可能有脑脊液漏和颅内感染。经硬膜外海绵窦入路适用对象为侵入鞍旁和（或）鞍上的垂体腺瘤，尤其是常规额下入路或经蝶入路手术复发者。主要手术方法为：

　　①游离中颅底硬脑膜夹层，打开海绵窦外侧壁。

　　②经海绵窦内侧三角、上三角、外侧三角等间隙切除肿瘤及视神经两旁切除侵入蝶窦和筛窦的肿瘤。

　　③肿瘤长向鞍上者，可剪开硬脑膜，打开侧裂，抬起额叶，将隆起的鞍膈连同其下的肿瘤推入蝶鞍内，经硬膜外切除。

　　经颅手术指征有：

　　①肿瘤向鞍上生长呈哑铃状；

　　②肿瘤长入第三脑室，伴有脑积水及颅内压增高者；

　　③肿瘤向鞍外生长至颅前、中或后窝者；

　　④有鼻或鼻窦炎症及蝶窦气化不能良且无微型电钻设备，不适合经蝶窦手术者；

　　⑤肿瘤出血伴颅内血肿或蛛网膜下腔出血者。

　　术后视力及视野恢复率为78%，其中视力改善为83%，视野改善为67%，其疗效与以下因素有关：①术前视觉影响程度，即术前视力影响愈严重，术后恢复可能愈小。②视神经受压时间长短，一般视力障碍在1年以内者，术后恢复大多良好，视觉障碍在2年以上者恢复较差。③视神经萎缩程度，已有明显视神经萎缩者，往往不能完全恢复。

　　（2）经蝶手术：经蝶窦入路切除垂体腺瘤为Schloffer（1907）首先在人体手术成功，后经改进，成为目前最为广泛应用的垂体腺瘤手术方法，它包括经口-鼻-蝶窦、经鼻-蝶窦、经筛-蝶窦、经上颌窦-蝶窦入路等术式。其优点是手术安全度高，采用显微手术技术，对微腺瘤可作选择性全切除，保留正常垂体组织，恢复内分泌功能。近年来，随着经蝶手术经验的不断积累和手术技巧的提高，注意到垂体腺瘤鞍上扩展部分常为非浸润性生长，包膜完整，且绝大多数垂体腺瘤组织质地脆软，有些肿瘤伴有出血、坏死、囊液等改变，容易被吸除或刮除，故国内不少医疗单位对有视神经及视交叉受压的大或巨腺瘤亦乐于采用经蝶入路手术，并能达到肿瘤尽可能多地切除，视路减压满意及保存垂体功能的目的，取得了较好的疗效（占83%）。国外也有学者对垂体大腺瘤采用经蝶入路、鞍底开放，有意待肿瘤坠落至鞍内后作二期手术的，有效率亦可达83%。

　　经蝶入路手术指征一般包括：①垂体微腺瘤；②垂体腺瘤向鞍上扩展，但不呈哑铃形，未向鞍旁侵袭，影像学提示肿瘤质地松软者；③垂体腺瘤向蝶窦内生长者；④垂体腺瘤伴有脑脊液鼻漏者；⑤垂体腺瘤卒中不伴有颅内血肿或蛛网膜下腔出血者；⑥视交叉前置型垂体腺瘤；⑦患者年老体弱，不能耐受开颅手术者。禁忌证包括：①巨型或大型垂体腺瘤向侧方、额底生长，或肿瘤呈哑铃形者；②垂体腺瘤向鞍上扩展，影像学提示肿瘤质地坚硬者；③蝶窦气化不良者；④鼻腔及鼻旁窦有炎症者。

　　分泌性垂体腺瘤经蝶窦入路手术切除肿瘤的疗效与肿瘤体积大小、有无周边浸润、术前激素水平高低、肿瘤能否全切、正常垂体保留程度以及首次或再次手术等因素有关。其中彻底切除肿瘤最为重要。一般如肿瘤为微腺瘤，无周边侵犯，激素水平轻至中度升高，肿瘤全切除，保留正常垂体及第一次手术者疗效较好。而影响肿瘤全切的因素有：

　　①肿瘤发展阶段及大小，在肿瘤的初期，微腺瘤位于前叶内呈小结节形时为作选择性全切除的最佳时机。若肿瘤向鞍上、鞍旁、蝶窦内生长，体积较大者则不易完全切除。

　　②肿瘤质地，95%的垂体肿瘤质地软，易于吸除，能达到全切程度。约5%肿瘤质硬，难以全切。术前长期服用溴隐亭者，有部分病例的肿瘤可纤维化，质硬不易全切。

　　③肿瘤侵蚀硬膜，肿瘤体积愈大，愈易侵蚀硬膜，以分泌性腺瘤较多见，故不易全切。从以上因素中，可见早期诊断是争取作选择性全切除的先决条件。

　　3.药物治疗 药物治疗的目的是试图减少分泌性肿瘤过高的激素水平，改善临床症状及缩小肿瘤体积。虽然当今尚无一种药物能治愈该类垂体腺瘤，但有些药物在临床实践中确实取得了较好的疗效。对无分泌性腺瘤，主要是针对垂体功能低下的症状选用肾上腺皮质激素、甲状腺激素及性腺激素予以替代治疗。

　　（1）PRL腺瘤：治疗PRL瘤的药物效果最为突出，其中主要有溴隐亭、喹高利特（Norprolac）及培高利特。

　　①溴隐亭：该药是一种部分合成的麦角生物碱溴化物，为多巴胺促效剂，可兴奋下丘脑，阻止PRL释放，或刺激多巴胺受体有效抑制PRL分泌，并能部分抑制GH浓度。对女性患者，服药后2周溢乳可改善，服药约2个月后月经可恢复，并且90%停经前妇女可恢复排卵及受孕。在男性病人，服药后数周性功能恢复，3个月后血睾酮浓度增加，1年内恢复正常，精子数亦可恢复。而对大腺瘤者，常可降低PRL水平，并且可使60%的肿瘤缩小，使病人头痛减轻、视野改善。但溴隐亭的缺点为停药后肿瘤又复增大，PRL再度升高，症状复发。

　　另外，该药每天需服2～3次，有恶心、呕吐、乏力、直立性低血压等不良反应。还可导致服药后肿瘤发生纤维化，造成手术成功率（44%）较未服药者的（81%）显着降低。溴隐亭适用于：A.PRL微腺瘤者；B.PRL大腺瘤病人不愿手术或不适于手术者；C.手术和（或）放疗后无效者；D.大型PRL瘤向鞍外生长，可先服药3个月，如肿瘤明显缩小，则为手术创造条件；E.妊娠期肿瘤长大者；F.GH瘤和混合性肿瘤（GH-PRL，TSH-PRL），但仅部分病人有效。

　　②喹高利特：商品名“诺果亭”，是一种新型非麦角类长效多巴胺D2受体选择性激动药，对PRL的抑制作用是溴隐亭的35倍，消化道不良反应少。药物半衰期为11～12h，故多数患者每天仅需服药1次。

　　③培高利特：系国产麦角衍生物，亦是多巴胺激动药，能作用于PRL细胞膜内多巴胺受体抑制PRL合成与分泌。国内协作组临床治疗高PRL血症90例，疗效观察有效率为98.9%，其中PRL降至正常88例（97.8%），溢乳消失94.6%，月经恢复84.8%，妊娠21.1%，肿瘤缩小及消失47%，疗效略逊于溴隐亭治疗的对照组。但不良反应（同溴隐亭）仅有22.2%，低于溴隐亭治疗组的35.6%，且症状轻微，不需停药，2～4周内自然消失。治疗采用口服25～50μg/d，每2周调整1次，极量为150μg/d。

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