冠状动脉内支架植入患者术后护理

有张力和严重伤口疼痛的患者，必须身心放松，向伤口皮下注射利多卡因50 ~ 100 mg。此后拔管期间无异常变化。

禁止同时拔管按压两侧股动脉伤口。

对伤口的压力应以触摸足背动脉脉搏为基础；

(1)通过切割和减压止血；

经过严格的抗凝治疗，股动脉伤口止血非常困难。拔管后要立即压迫止血。但如果用力过猛或同时按压双侧伤口，右侧冠状动脉病变可能会引起迷走神经反射性心动过缓，导致血容量减少和休克。严重的伤口疼痛会增加心率或引起冠状动脉痉挛。因此，抗心律失常、升压、解痉、扩张血管的药物应根据病情进行配制，必要时应配制尿激酶。在该组中，一名患者在拔出鞘管止血时出现心动过缓和休克。心电监护显示心率30 ~ 40次/分，血压6/0kPa。一次性静脉注射阿托品，静脉滴注多巴胺、多巴酚丁胺各40 ~ 60 mg，减轻伤口压力。病人的血压和心率很快恢复正常，脱离了危险。总结以上经验，改进护理方法：

第四，防止拔股动脉鞘时可能出现的心律失常、低血压或休克和冠状动脉痉挛

4、密切监测血压、心率、尿量，观察伤口有无出血。对于高血压、高龄、心功能极低的患者，要仔细比较其基础血压和脉压，综合分析整体情况，准确判断早期低血压。术后30分钟至3小时，恶心往往是低血压或休克的前兆，排尿后也出现休克。不明原因的低血压，除血容量不足外，应检查腹膜后出血(左、右下腹疼痛)、穿刺部位出血(肿胀、变色、脉搏消失)、冠状动脉破裂或穿孔(心包填塞症状)。如出现出血并发症，应立即调整抗凝剂量并进行处理。本组1例术后4小时出现心包填塞，考虑冠状动脉穿孔，立即行心包引流，术后8天恢复出院。

3.使用股动脉留置鞘加压补液可快速有效纠正低血容量。本组2例患者术后30分钟、80分钟出现低血容量，立即从股动脉鞘注入500 ~ 1000 ml平衡盐溶液，输注全血约5 ~ 10分钟。病人的血压恢复正常，把危机变成了安全。

2、术前低血压不能纠正或休克，术中和术后主动脉球囊反搏。

保证24h内至少有两条静脉通道，及时补足血容量，然后应用血管扩张剂。

术后立即休息进食；

回病房后立即暂停输入血管扩张剂；

术前禁食4小时；

(1)根据患者紧张的原因，进行心理护理；

1、防止血量不足，合理用药。前32例观察显示术后易发生低血压。考虑到与患者应激、禁食14 ~ 18小时水、术中失血、术中和术后应用血管扩张剂、钙通道阻滞剂和镁极化液有关，采取了以下措施：

三、低血压的预防和护理

3.延长卧床时间。过去，病人手术后只能卧床24小时。我们观察到穿刺部位皮下血肿多发生在术后24小时肢体下移或过早。之后要求患者在拔管后8小时内四肢完全制动，24小时绝对仰卧(不抬头，不说话)，48小时内卧床，48小时后坐在床边，72小时后下床，有效降低出血发生率。

有效防止出血。

(4)避免因过敏使用胶带而导致伤口处出现皮肤水疱，避免因粘连物牵引过度而导致皮肤脱皮

　　1、 术后第1天须拔除股动脉鞘管，拔管前4～6h暂停使用肝素。术毕需保留股动脉鞘管备用，但存在鞘管断裂引起出血等危险因素。据以往的报道，术后应保留鞘管24h。护理实践证明，术后4～6h多数患者病情均能恢复平稳，即可拔管。

　　二、伤口出血的预防及护理

　　2、 术后急性或亚急性支架血栓形成一般发生在植入支架后24h内及2周内。此阶段患者情绪紧张是导致冠脉痉挛的常见诱因。持续剧烈的冠脉痉挛可导致支架内血小板聚集，血栓形成或血管闭塞。因此，要注重术前后的健康教育及心理护理。如术前采取讲解、放录像、发放资料、请手术成功的患者介绍亲身体会等方式，使患者了解手术的必要性、方法、过程、注意事项及性；告诉患者，术后住CCU可获保障。严密监护心绞痛及S-T、T变化。心绞痛复发，预示支架血栓形成或冠脉急性再闭塞，须高度重视。要严密观察心电监护，经常询问病人有无胸闷、胸痛、出汗、心慌等。一旦患者出现上述症状或感不适，立即采取必要措施及向医生汇报病情，必要时行溶栓治疗，做好紧急PTCA或冠脉搭桥术的各项准备。

　　②低分子肝素：术后6h开始，下腹壁皮下注射0.3ml或0.4ml，每12h 1次，持续1周至10天。术后指导患者坚持按医嘱服阿司匹林、抵克力得或华法令等抗凝剂1～3个月，每周查PT，调整剂量。注意吐泻物及皮肤粘膜有无出血倾向。

　　①普通肝素：术后6h后若无伤口出血即静注肝素钙7 500 U，随后将12 500 U肝素钠加入500ml生理盐水中静脉滴注，4h内16ml/h，4h后17ml/h，8h后19ml/h，术后第2～4天，每日以15～20滴/min的速度静脉滴注500ml。术后第5～10天，肝素钙7 500U腹壁皮下注射，每12 h 1次。

　　１、 严格抗凝治疗。支架植入术重要的并发症是急性和亚急性血栓形成。术后注意合理的抗凝治疗。　　凡术中未经高压球囊扩张或高压球囊扩张支架未达到理想造影结果者、高凝状态、植入多个支架者，需严密监测PT，加强抗凝治疗。有效抗凝指标是：术后24h PT要达到并维持在24s。护理中要给患者应用阿司匹林+抵克力得+肝素等药联合抗凝，其中肝素应用是否合理关键。我们根据PT检测结果，总结出两种用法：

　　一、支架内血栓的预防和监护

　　术后住CCU24h，严密心电监护；监测凝血酶原时间(PT)，严密观察有无心绞痛复发、股动脉伤口出血、足背动脉搏动。

　　术后护理：

　　在局麻下，经皮右(或左)股动脉穿刺，行冠状动脉造影后，用特制球囊导管扩张病变部位，再将带有支架的球囊导管送至病变部位，以8个大气压扩张球囊30～60秒植入支架。然后，用耐高压球囊，加压12～16个大气压，扩张30～60秒，以保证支架均匀扩张。支架将地嵌入患者冠状动脉内膜。术中，于股动脉鞘管插入后，静注肝素钠12 500 U，之后，操作每延长1h，再静注肝素钠2 500 U，总量<20 000 U。为预防术中冠脉痉挛，在支架送入前及球囊撤出前，向冠状动脉内注入硝酸甘油200～300μg。

　　方法：