继发于无晶状体眼和人工晶状体眼的青光眼症状诊断

一、症状：

　　 白内障人工晶状体手术后术眼在眼压升高时多有眼部胀疼、视力模糊或术后一度明显改善的视力又下降。如果发生角膜的水肿，还可以伴有虹视现象。手术后早期这些症状往往被手术损伤反应的表现所掩盖，同时也可能未被医生注意和重视，当某些症状持续不退或逐渐加重时才发现是眼压升高。而手术后的慢性眼压升高通常没有明显的自觉症状，有的仅表现为视力模糊或视力下降。临床上有的医生习惯只检查眼前段，归因于后发障所致而忽略了眼压和眼底的检查，一旦发现时大多已有明显的视神经和视野损害。

二、体征：

　　 1.明显的眼压升高会造成角膜水肿混浊，

长期的眼压升高会造成明显的青光眼性视神经损害表现。临床诊断主要从前房的深度、前房的反应、角膜或巩膜的切口、虹膜的形态、瞳孔粘连、人工晶状体、玻璃体、房角等状况观察，并作眼压、眼底和视野等青光眼检查。

　　1)前房深度：

无晶状体眼或人工晶状体眼的前房通常较有晶状体眼的要深，如果周边前房明显较中央浅，尤其是伴有瞳孔后粘连或虹膜膨隆时，高度提示存在有瞳孔阻滞。如果前房普遍变浅，可以是切口渗漏或伴有脉络膜脱离所致，也可以是各种原因的瞳孔阻滞引起。如果前房呈不均匀的深浅，则为人工晶状体位置不正或有晶状体韧带断裂、玻璃体疝情况的存在。前房完全消失，为恶性青光眼的可能性更大。

　　2)前房的反应：

一般白内障手术后的反应很轻，尤其是操作熟练的医生和成熟的超声乳化技术。如果手术后有较为明显的前房反应，除了警惕感染外，要注意观察眼压情况。继发青光眼相关的房水改变可有炎性或色素性KP、细胞浮游和Tyndall现象、纤维素渗出、积血块或红细胞、土黄色的血影细胞、灰白色的晶状体皮质颗粒等。在多例白内障人工晶状体手术后继发青光眼的患眼，施行青光眼手术过程中，在打开前房房水外流时见到多量呈乳糜状混浊的残留晶状体皮质物质从虹膜后面溢出，是为白内障手术后持续葡萄膜炎症反应的根源。此外，应注意在手术结束时未能抽吸干净术中使用的黏弹剂，多呈现为均匀一致的凝胶状，但残留在前房中也可加重前房的炎症反应。

　　3)白内障切口：

主要是角膜或巩膜的切口闭合不良状况，错位、扭曲或裂开，缝合过松或过紧、过浅或过深，可表现为伤口渗漏、低眼压、眼内组织的疝嵌等。时间较长的病例可发生进行性的周边前粘连，甚至角结膜上皮或纤维组织长入眼内。有人报道白内障摘除术后，经组织学证实上皮长入的发生率0.09%～0.11%，带有上皮碎片的器械或遗留于眼内的纤维海绵和缝线通道均可造成上皮长入前房。裂隙灯检查：自伤口处见有上皮长入，向前可沿角膜后面生长，为半透明或透明的灰色薄膜，呈毛玻璃样，并有一扇形增厚的边缘。向后面生长可扩展到虹膜面，使虹膜变的僵平，其范围要比长到角膜后面者广泛得多，但很难看清。有时上皮可向后扩展至睫状体平部和玻璃膜上，边缘有孔，有时呈卵圆孔，此点可与角膜的后弹力膜脱离以及炎性膜等相鉴别，上皮膜本身无血管形成又可与新生血管膜相鉴别。

　　4)虹膜形态及瞳孔粘连：

白内障人工晶状体手术后虹膜呈平直状，甚至后退状，在无晶状体眼可见虹膜震颤。如果见到虹膜前膨又伴有瞳孔缘的全粘连，是为手术后炎症所致的病理性瞳孔阻滞，早期眼压尚正常，时间一久必然继发青光眼。手术后炎症所致病理性瞳孔阻滞的另一种表现是虹膜呈后陷状，这种情况不仅有瞳孔缘的后粘连，而且整个虹膜均与人工晶状体或晶状体后囊膜，甚至玻璃体前界膜全粘连。见到局限性的虹膜膨隆，其后可以是玻璃体疝出，也可能是人工晶状体的位置不正，还可以是局部较多晶状体皮质的残留、黏弹剂或空气泡的残留。这些状况除了引起局部的周边虹膜前粘连外，都会因炎症反应最终伴有瞳孔后粘连的形成。如果伴有白内障手术切口渗漏，则往往在相应处形成虹膜嵌顿粘连以及瞳孔的移位，范围较广的患眼会造成眼压升高。

　　5)人工晶状体：

早期的虹膜固定型或瞳孔固定型人工晶状体、襻与光学部没有夹角的后房型人工晶状体容易引起瞳孔阻滞性青光眼。前房型人工晶状体的襻可以损伤房角组织，尤其是人工晶状体有移位时损伤范围较广，可导致青光眼的发生。后房型人工晶状体在发生虹膜嵌闭综合征、瞳孔夹持综合征、囊袋阻滞综合征等都可造成瞳孔阻滞和周边虹膜前粘连，继发青光眼。人工晶状体植入的位置不当，其襻或光学部可以损伤睫状体、虹膜，引起炎症、出血以及色素脱落等，尤其是人工晶状体悬吊手术，都可能继发青光眼。

　　6)房角：

对揭示无晶状体眼或人工晶状体眼的青光眼分类、发病机制及病因诊断非常必要。除了周边虹膜前粘连的病理性房角改变外，还可找到一些造成眼压升高的特殊表现：小梁网大量黑色素沉积提示有手术中损伤虹膜较明显、手术后人工晶状体表面或襻反复摩擦虹膜导致大量色素脱落播散的可能;小梁网呈黄色改变提示手术后曾有出血溶血的可能;如被影子样细胞沉积覆盖，提示玻璃体积血导致的血影细胞性青光眼;如失去小梁网的形态结构，提示白内障手术切口或缝线损伤、伤口处上皮膜或纤维膜长入可能;房角内见到新生血管膜，尤其多在糖尿病控制不良的患者白内障手术后。

　　2.眼压测量：

白内障人工晶状体手术后的眼压测量是及时发现眼压升高的必要手段。由于手术的影响往往使得医生和患者对手术后短期内的眼压测量都有所顾虑。应该说只要手术眼没有明显的眼部刺激症状，手术后第1天就可以作任何方式的眼压测量，通常可在手术后第3天测量眼压。眼压测量的方式可以选择非接触式眼压计(NCT)，优点是不用眼局部麻醉剂，避免可能的交叉感染和眼表损伤，并且操作简便;缺点是易受手术眼的眼表不规整、角膜水肿以及角膜斑翳等的影响。压平式眼压(Goldmann眼压计)测量是公认的受干扰最少的方法，虽然操作技术要求较高、操作过程较为复杂，但至少在明确是否诊断青光眼时应提倡普遍应用。压陷式眼压(Schiötz眼压计)测量易受眼球壁硬度影响，但与非接触式眼压计相比，尤其适用于角膜水肿或有斑翳、白斑的手术眼眼压测量。

　　可根据病史及必要的多种辅助检查进行诊断。