类风湿性关节炎一般治疗

　　强调患者教育及整体和规范治疗的理念。适当的休息、理疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。

类风湿性关节炎药物治疗

　　1）非甾体抗炎药(NSAIDs)：这类药物主要通过抑制环氧化酶(COX)活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，是临床最常用的RA治疗药物。NSAIDs对缓解患者的关节肿痛，改善自身症状有重要作用。其主要不良反应包括胃肠道症状、肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良事件。

　　2）改善病情抗风湿药(DMARDs)：该类药物较NSAIDs发挥作用慢，大约需1-6个月，故又称慢作用抗风湿药(SAARDs)。这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展。常见药物包括：

　　① 甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)：常见的不良反应有恶心、口腔炎、腹泻、脱发、皮疹及肝损害，少数出现骨髓抑制。偶见肺间质病变。是否引起流产、畸胎和影响生育能力尚无定论。服药期间应适当补充叶酸，定期查血常规和肝功能。

　　② 来氟米特(1eftunomide，LEF)：主要用于病程较长、病情重及有预后不良因素的患者。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和白细胞下降等。因有致畸作用，故孕妇禁服。服药期间应定期查血常规和肝功能。

　　③ 柳氮磺吡啶(salicylazosulfapyriding，SASP)：可单用于病程较短及轻症RA，或与其他DMARDs联合治疗病程较长和中度及重症患者。一般服用4～8周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应。主要不良反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶增高，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者慎用。服药期间应定期查血常规和肝功能、肾功能。

　　④ 抗疟药(antimalarials)：包括羟氯喹和氯喹两种。可单用于病程较短、病情较轻的患者。对于重症或有预后不良因素者应与其他DMARDs合用。该类药起效缓慢，服用后2-3个月见效。前者的不良反应较少，但用药前和治疗期间应每年检查1次眼底，以监测该药可能导致的视网膜损害。氯喹的价格便宜，但眼损害和心脏相关的不良反应(如传导阻滞)较羟氯喹常见，应予注意。

　　⑤ 硫唑嘌呤(azathioprine，AZA)：主要用于病情较重的RA患者。不良反应有恶心、呕吐、脱发，皮疹、肝损害、骨髓抑制，可能对生殖系统有一定损伤，偶有致畸。服药期间应定期查血常规和肝功能。

　　⑥ 环磷酰胺(cyclophosphamide，CYC)：较少用于RA。对于重症患者，在多种药物治疗难以缓解时可酌情试用。主要的不良反应有胃肠道反应、脱发、骨髓抑制、

　　肝损害、出血性膀胱炎、性腺抑制等。

　　⑦ 环孢索A(cyclosporin A，CysA)：与其他免疫抑制剂相比，Cys A的主要优点为很少有骨髓抑制，可用于病情较重或病程长及有预后不良因素的RA患者。主要不良反应有高血压、肝肾毒性、胃肠道反应、齿龈增生及多毛等。不良反应的严重程度、持续时间与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。

　　⑧ 其他：其他常见药物还包括青霉胺、金诺芬等。

　　临床上对于RA患者应强调早期应用DMARDs。病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑2种或2种以上DMARDs的联合应用。

　　3）生物制剂

　　可治疗RA的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子(TNF)-α拮抗剂、白细胞介素(IL)-l和IL-6拮抗剂、抗CD20单抗和T细胞共刺激信号抑制剂等。

　　① TNF-α拮抗剂：该类制剂主要包括依那西普(etanercept)、英夫利西单抗(infliximab)和阿达木单抗(adalimumab)。与传统DMARDs相比，TNF-α拮抗剂的主要特点是起效快、抑制骨破坏的作用明显、患者总体耐受性好。这类制剂可有注射部位反应或输液反应，可能有增加感染和肿瘤的风险，偶有药物诱导的狼疮样综合征以及脱髓鞘病变等。用药前应进行结核筛查，除外活动性感染和肿瘤。

　　② IL-6拮抗剂(tocilizumab)：主要用于中重度RA，对TNF-α拮抗剂反应欠佳的患者可能有效。常见的不良反应是感染、胃肠道症状、皮疹和头痛等。

　　③ IL-l拮抗剂：阿那白滞素(anakinra)是目前唯一被批准用于治疗RA的IL-1拮抗剂。其主要不良反应是与剂量相关的注射部位反应及可能增加感染概率等。

　　④ 抗CD20单抗：利妥昔单抗(rituxiamb)主要用于TNF-α拮抗剂疗效欠佳的活动性RA。常见的不良反应是输液反应，静脉给予糖皮质激素可将输液反应的发生率和严重度降低。其他不良反应包括高血压、皮疹、瘙痒、发热、恶心、关节痛等，可能增加感染概率。

　　4）糖皮质激素：简称激素，能迅速改善关节肿痛和全身症状。在重症RA伴有心、肺或神经系统等受累的患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而定。针对关节病变，如需使用，通常为小剂量激素(泼尼松≤7．5 m州)仅适用于少数RA患者。激素可用于以下几种情况：①伴有血管炎等关节外表现的重症RA。②不能耐受NSAIDs的RA患者作为“桥梁”治疗。③其他治疗方法效果不佳的RA患者。④伴局部激素治疗指征(如关节腔内注射)。激素治疗RA的原则是小剂量、短疗程。使用激素必须同时应用DMARDs。在激素治疗过程中，应补充钙剂和维生素D。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，但过频的关节腔穿刺可能增加感染风险，并可发生类固醇晶体性关节炎。

类风湿性关节炎辨证论治

　　① 风湿痹阻证：

　　治法：祛风除湿，通络止痛。

　　代表方：羌活胜湿汤加减。

　　常用药：羌活，独活，防风，蔓荆子，川芎，秦艽，桂枝，青风藤。

　　② 寒湿痹阻证：

　　治法：温经散寒，祛湿通络。

　　代表方：乌头汤合防己黄芪汤加减。

　　常用药：制川乌(或制附片)，桂枝，赤芍，生黄芪，白术，当归，生苡仁，羌活，防己，生甘草。

　　③ 湿热痹阻证：

　　治法：清热除湿，活血通络。

　　代表方：宣痹汤合四妙散加减

　　常用药：生苡仁，防己，滑石粉，连翘，苍术，黄柏，金银花，萆薢，羌活，赤芍，青风藤。

　　④ 痰瘀痹阻证：

　　治法：活血行瘀，化痰通络。

　　代表方：小活络丹加减。

　　常用药：炙乳香，炙没药，地龙，制南星，白芥子，当归，赤芍，川芎。

　　⑤ 脾肾亏虚

　　治疗：健脾益气，补肾祛寒

　　代表方：补肾祛寒治尪汤合六君子汤加减：

　　常用药：川续断，补骨脂，制附片，骨碎补，桂枝，赤、白芍，知母，羌、独活，防风，麻黄，苍术，威灵仙，牛膝，炙山甲，地鳖虫，陈皮，党参，白术，茯苓，甘草。

　　⑥ 肝肾不足证：

　　治法：补益肝肾，蠲痹通络。

　　代表方：独活寄生汤加减

　　常用药：独活，桑寄生，炒杜仲，怀牛膝，细辛，茯苓，当归，川芎，白芍，生地黄，熟地黄，补骨脂，鸡血藤，乌梢蛇，蜈蚣，地龙，生甘草。

类风湿性关节炎中医验方

　　① 雷公藤多甙片：祛风解毒，除湿消肿，舒经通络；对缓解关节肿痛有效，是否减缓关节破坏尚乏研究。主要不良反应是性腺抑制，导致男性不育和女性闭经。一般不用于生育期患者。其他不良反应包括皮疹、色素沉着、指甲变软、脱发、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。

　　② 白芍总苷：祛风除湿，抗炎免疫调节；对减轻关节肿痛有效，有一定的护肝作用，其不良反应较少，主要有腹痛、腹泻、纳差等。

　　③ 正清风痛宁缓释片：祛风除湿，活血通络，消肿止痛；可减轻关节肿痛，主要不良反应有皮肤瘙痒、皮疹和白细胞减少等。

　　④ 痹祺胶囊：益气养血，祛风除湿，活血止痛。

　　⑤ 昆仙胶囊：补肾通络，祛风除湿。

　　⑥湿热痹胶囊：祛风除湿，清热消肿，通络定痛。

　　⑦ 大活络胶囊：祛风止痛，除湿祛痰，舒筋活络。

　　⑧ 追风透骨丸：祛风除湿，通络活络，散寒止痛。

　　⑨ 益肾蠲痹丸：温补肾阳，蠲痹通络。

　　3）外用类：麝香祛风湿膏、消痛贴、骨刺消痛胶囊等。

类风湿性关节炎其他

　　① 针灸疗法：近年来用针灸治疗类风湿性关节炎已取得了不少成绩，对这方面的报道也逐渐增多。有单独用针灸治疗类风湿性关节炎者，也有针药并施或用蜂针治疗类风湿性关节炎者。根据病情，可辨证选取肩髃、肩髎、曲池、尺泽、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、昆仑、太溪、解溪等穴位；或根据疼痛肿胀部位采取局部取穴或循经取穴。针刺时根据寒热虚实不同配合针刺泻法、补法，或点刺放血、穴位注射。

　　② 推拿按摩：采用按摩法刺激类风湿性关节炎患者体表的一定部位，运动患者的肢体进行治病的一种疗法。对类风湿性关节炎患者施行推拿疗法，应由轻渐重，由点到面，由慢而快，由短至长。即推拿从主要部位开始，有计划有步骤地渐渐扩展;用力必须由轻渐重，逐渐升级，以使患者能忍受为度，切忌暴力，以免造成骨折或软组织损伤;推拿速度应由慢渐快，以患者无不适为度。手法的运用及熟练程度直接影响治疗效果。手法要求柔和、均匀、有力、持久，从而达到深透作用。柔和即手法轻而不浮，重而不滞，用力不要生硬粗暴;均匀即手法动作有节奏，速度不要时快时慢，压力不要忽轻忽重；有力即手法具有一定的力量，这种力量要根据类风湿性关节炎患者体质、病情、部位等不同情况而有所轻重；持久即手法能持续运用一定时间，而患者不感觉疲劳。

　　③其他：中药外敷、中药离子导入、中药泡洗、中药熏治、中药全身浸浴、中药穴位贴敷/中医透皮定向治疗、红外线治疗、功能性电刺激治疗、臭氧治疗等。