老年人低血糖症
老年人低血糖症就诊指南
- 典型症状
- 糖尿、颤抖、头痛
- 建议就诊科室
- 老年科、内分泌科
- 最佳就诊时间
- 无特殊，尽快就诊
- 就诊时长
- 初诊预留3天，复诊每次预留1天
- 复诊频率/诊疗周期
- 门诊治疗：每周复诊至血糖恢复正常值后，不适随诊。 严重者需入院治疗待血糖稳定后转门诊治疗。
- 就诊前准备
- 检查前一天晚上及检查当天早上不要进食。
- 常见问诊内容
- 1、描述就诊原因（从什么时候开始，有什么不舒服？）
- 2、体重下降多少，饮食每日多少，比平时增加多少，体重与饮食的关系。
- 3、不适的感觉是否由明显的因素引起？
- 4、有无皮肤苍白、心动过速等伴随症状？
- 5、大便、睡眠情况。
- 6、是否到过医院就诊，做过那些检查，检查结果是什么？
- 7、治疗情况如何？
- 8、有无药物过敏史？
- 重点检查项目
- 1.血糖
- 血糖低于2.8mmol/L可确定为低血糖症。但低血糖常为发作性的，一两次血糖正常并不能排除此病，故应多次检查空腹、发作时的血糖来确定低血糖症。
- 2.血浆胰岛素
- 血胰岛素水平是病因诊断的重要依据。在低血糖发作时应同时抽血检测胰岛素水平。在血糖低而胰岛素水平高时有临床意义。 (1)血胰岛素(μU/ml)/血糖(mg/dl)比值：正常人此值<0.3，在血糖<50mg/dl时若此比值>0.4则表示胰岛素不适当分泌过多。常见于胰岛细胞瘤。应注意一次阴性结果不具有否定意义，对可疑者应多次检查和计算。 (2)胰岛素释放指数=[血胰岛素(μU/ml)×100]/[血糖(mg/dl)-30]，用扩大血胰岛素值、缩小血糖值来增加对低血糖诊断敏感性和准确性，对一些血糖很低而胰岛素不很高的患者更适用。正常人<50，肥胖者<80，>80表示胰岛素不适当分泌，特别是胰岛细胞瘤高于100甚至150。
- 3.血胰岛素原/总胰岛素 正常<15%
- 胰岛素瘤患者由于胰岛素合成旺盛，较多的胰岛素原来不及分解成胰岛素就被释放入血故此值升高。
- 4.糖耐量试验
- 可了解血糖和胰岛素的动态变化。
- 5.饥饿试验
- 对没有典型低血糖发作者，可行此试验来诱发低血糖。正常人或功能性低血糖者能耐受此试验，而90%以上胰岛素瘤患者在禁食24h后或终止前2h增加运动，可激发低血糖，少数需要延迟到48～72h才发作。在低血糖出现时血糖<50mg/dl，而胰岛素水平不下降，计算胰岛素/血糖比值升高(>0.4)。此项实验简便易行，但须在医生的监护下做此试验，试验过程中一旦出现低血糖症状应立即取血分别测血糖和胰岛素，同时给病人进食或注射高张糖以终止试验。
- 6.刺激试验
- 包括D860和胰升糖素试验。
- 7.C肽抑制试验
- 静注胰岛素(0.1U/kg)后，引起低血糖从而抑制C肽释放。抑制率≥50%为正常，若不受抑制，则提示有自主分泌的胰岛素瘤。
- 8.影像学检查
- 对于胰岛大的腺瘤可采用超声波和CT来进行肿瘤定位，但大部分肿瘤瘤体较小(多数直径在5.5～10mm之间)，可采用选择性胰动脉造影和门静脉、脾静脉导管取血测定胰岛素和C肽含量来进行术前定位。
- 诊断标准
- 1、确定低血糖 根据Whipple三联征确定： （1）有低血糖的临床表现。 （2）发作时血糖低于2.8mmoL/L(50mg/dl)，或在短时间内较发作前有明显降低。 （3）供糖后症状很快缓解，其中第2条必不可少。 2、低血糖病因诊断 （1）胰岛B细胞瘤： ①症状：空腹低血糖反复发作，轻度肥胖。 ②血糖：发作时血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)，如疑有胰岛细胞瘤而空腹血糖降低不明显时可作饥饿试验，即禁食12～18h后约2/3患者血糖低于3.3mmol/L(60mg/dl)，禁食24～36h后几乎100%出现低血糖反应，且胰岛素不降低，如禁食72h后血糖大于3.3mmol/L且无低血糖反应则可排除胰岛素瘤。 ③胰岛素释放指数=空腹血胰岛素浓度(μU/ml)/空腹血糖浓度(mg/dl)，正常值小于0.3，胰岛素瘤患者大于0.4，常大于1.0。 ④胰岛素释放指数修正指数=胰岛素浓度(μU/ml)×100/[血糖浓度(mg/dl)-30]，正常值小于50μU/mg，大于85μU/mg则提示本病。 ⑤影像学检查：胰腺B超，CT和选择性肠系膜上动脉腹腔动脉造影。 ⑥剖腹探查：胰岛素瘤多位于胰腺内，异位者极少，84%为良性腺瘤，直径0.5～5cm，83%为单发，13%为多发，瘤体多为灰色或紫红色，血供丰富，质软，瘤体切除后血糖于30min内明显上升，其他病理类型少见，如B细胞增生和B细胞癌，后者可发生肝门淋巴结和肝内转移。 （2）胰岛外肿瘤 主要见于起源于上皮组织的肿瘤，如肝癌，胰腺癌，肾上腺癌，支气管肺癌，消化道类癌等，其次是起源于间质组织的肿瘤，如纤维肉瘤，神经肉瘤，横纹肌肉瘤，平滑肌肉瘤，淋巴瘤，白血病和多发性骨髓瘤等，经有关影像学及专科检查可确诊。 （3）其他垂体，肾上腺皮质功能减退的诊断见有关章节，此外胃大部切除史，饮酒史，注射胰岛素及口服磺脲类降糖药史有助于相应低血糖的诊断，2型糖尿病早期低血糖反应可通过延长时间的口服糖耐量试验(OGTT)诊断。
