老年人脑出血(老年脑出血)
老年人脑出血就诊指南
- 典型症状
- 颅内高压、脑干出血、记忆力障碍、小脑出血
- 建议就诊科室
- 脑外科、老年科
- 最佳就诊时间
- 无特殊，尽快就诊
- 就诊时长
- 初诊预留3天，复诊每次预留1天
- 复诊频率/诊疗周期
- 门诊治疗：每周复诊至脑出血症状好转后，不适随诊。 严重者需入院治疗颅内高压稳定后转门诊治疗。
- 就诊前准备
- 无特殊要求，注意休息。
- 常见问诊内容
- 1、描述就诊原因（从什么时候开始，有什么不舒服？）
- 2、不适的感觉是否由明显的因素引起？
- 3、有无桥脑出血、血压下降等伴随症状？
- 4、大便、睡眠情况。
- 5、是否到过医院就诊，做过那些检查，检查结果是什么？
- 6、治疗情况如何？
- 7、有无药物过敏史？
- 重点检查项目
- 1.血液检查
- 在许多脑出血病人，尤其在重症脑出血者，因神经性或内分泌性的原因，其血液常规检查提示白细胞增高，血糖升高，血尿素氮和非蛋白氮升高，血清肌酶升高等，尤其是血白细胞和血糖的升高在半数以上的病人均可出现，重症脑出血者达90%以上。
- 2.尿检查
- 有部分脑出血病人的尿检查发现尿糖和蛋白尿。
- 3.脑血管造影
- 在CT之前，曾是脑出血的重要诊断方法，在脑血管造影上，主要表现为肿块性占位，例如基底节脑出血，正位为大脑前动脉移向对侧，侧裂动脉移向外侧，二者间距增大，侧位为颈内静脉部末段向下移位，大脑前动脉向前上移位，侧裂动脉被抬高，脉络膜前动脉，后交通支和大脑后动脉向后下移位等。
- 4.CT扫描
- 在CT上，脑出血的显影取决于血液中血红蛋白，它对X线吸收系数明显大于脑组织，故呈高密度影，其密度变化又随时间而推移演变。 (1)超急性期(发病至24h)新鲜出血为全血，血红蛋白不高，且混有脑组织，CT值50～60Hu，呈较高密度影。 (2)急性期(2～7天)出血凝结成血块，血红蛋白明显增多，CT值80～90Hu，呈显著高密度影。 (3)亚急性期(8～30天)血红蛋白和纤维蛋白分解，高密度血肿逐渐呈向心性缩小，周边呈高密度影。 (4)恢复期(5～8周)出血块完全溶解吸收，出血灶为黄色液体和软化，CT表现为低密度影，边界欠清。 (5)囊变期(2个月以上)病灶呈液性，和脑脊液相似，CT值0～10Hu，为低密度影，边界清楚，脑出血血肿早期，周围有程度不同脑水肿，呈占位性，相邻脑室，脑池及脑沟受压变窄或移位，以后血肿及脑水肿逐渐吸收，占位减轻，脑室，脑池受压消失，恢复正常位置，当血肿及脑水肿完全消散，继发胶质细胞增生，脑软化和脑萎缩，相邻脑室，脑池和脑沟局部代偿扩大，并向病灶处移位，贴近脑室之脑出血，可破入脑室，CT常可显示破入部位，脑室内血肿的分布及含量，少量脑室内出血，聚积于侧室三角区及枕角区，和脑脊液可呈等高液平面，大量者，脑室内为条块状血肿或充满脑室外系统，呈脑室外高密度铸型，脑室可扩大。 对原因不明的脑出血，可行增强CT扫描鉴别，脑出血1周以上，血肿边缘有肉芽组织形成，显示为环状强化，形状和大小与出血血肿一致，可持续4～6周，在增强CT电扫描上，显示灶周水肿，环状强化，液化血肿和中心凝血块等，是典型血肿吸收期CT表现。
- 5.MRI扫描
- 脑出血MRI成像的主要因素，不仅与血红蛋白含量有关，更重要的是所含铁的性状，铁属顺磁性物质，故血肿的演变，主要是各种血红蛋白内含铁血黄素的演变过程，它决定着MRI信号表现，在MRI上，脑出血可分4层：位于中央的核心层，缺氧最重;其外的核外层，缺氧较轻;再外的边缘层，吞噬细胞内有含铁血黄素;最外为反应带，脑胶质细胞增生和程度不一的脑水肿，因血脑屏障破坏，故为血管源性指状脑水肿。 (1)超急性期(发病至24h)血肿类似全血，主要为含氧血红蛋白，非顺磁性，无质子和T2弛豫增强效应，MRI上，T1为等或略高信号，T2为稍高或混杂信号，血肿周边无长T1，长T2水肿带。 (2)急性期(2～7天)凝血块形成，主要为脱氧血红蛋白，顺磁性，MRI上T1为等或稍低信号，T2为低信号，血肿周边呈长T1和T2水肿带。 (3)亚急性期(8～30天)血肿内主要为正铁血红蛋白，顺磁性，有质子弛豫增强效应，故T1，T2均缩短，血肿边缘含铁血黄素沉着增多，MRI上，显示典型血肿之分层现象，在T1，T2和质子密度加权上，均为中央低，周边高信号特点。 (4)恢复期(5～8周)血肿基本吸收，主要为正铁血红蛋白，游离状态，MRI上T1，T2和质子密度加权均为高信号，周围为含铁血黄素沉着信号黑色环。 (5)囊变期(2个月以上)血肿溶解吸收，主要为游离正铁血红蛋白，周边为大量含铁血黄素沉着，MRI上，病灶区呈T1，T2高信号，周边为低信号环，脑水肿消失，如为含脑脊液囊腔，则呈T1低，T2高信号影。 MRI较CT优越之处，在于易显示较小及较隐蔽处出血，例如，脑干出血和小脑出血，除常见的脑动脉硬化和高血压性脑出血外，对脑血管畸形所致的脑出血，还可显示畸形血管的流空效应，使病因诊断更准确可靠。
- 6.腰穿检查
- 没有条件或不能进行脑CT扫描者，应进行腰穿检查协助诊断脑出血，但是，阳性率为60%左右，且有一定的假阳性率，脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿检查有血性脑脊液，同时，还可以检测颅内压情况，利于指导脱水治疗，但是，疑有大量出血或可能出现脑疝者，慎做腰穿检查，以免因发生脑疝致死。
- 7.脑电图
- 可以提示脑出血部位有慢波，但无特异性。
- 8.心电图
- 约有半数以上的脑出血病人合并有不同程度的心律失常或心肌缺血，甚至发生心肌梗死，进行心电图检查可以了解心脏情况，以早期发现，及时治疗。
- 诊断标准
- 中老年患者在活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头痛、呕吐等颅高压症状应考虑脑出血的可能，结合头颅CT检查，可以迅速明确诊断。脑出血诊断主要依据： 1.大多数为50岁以上，较长期的高血压动脉硬化病史。 2.体力活动或情绪激动时突然发病，有头痛，呕吐，意识障碍等症状。 3.发病快，在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅内压增高的症状。 4.查体有神经系统定位体征。 5.脑CT扫描检查可见脑内血肿呈高密度区域，对直径>1.5cm的血肿均可精确地示，可确定出血的部位，血肿大小，是否破入脑室，有无脑水肿和脑疝形成，确诊以脑CT扫描见到出血病灶为准，CT对脑出血几乎100%诊断。 6.腰穿可见血性脑脊液，目前已很少根据脑脊液诊断脑出血。
