老年人乳腺癌症状诊断

　　（一）症状

　　 1.无痛性肿块

乳房肿块是乳腺癌患者的首发症状，是促使患者就诊的主要症状，约占就诊总数的80%以上，多为无痛性。但体胖妇女、乳腺肥大者，且肿瘤体积不大、质地较软者，一般检查极易遗漏，应取坐、卧等不同体位仔细检测。

　　1)部位

乳腺的外上限是乳腺癌的好发部位，约占36.1%，乳腺上方(外、中、内)大约占65.5%;其次为乳头、乳晕区和内上限;全乳腺、内侧及下方发病最低。

　　2)大小与个数

肿块大小不一，单发者占绝大多数，偶见2个以上。

　　3)形态与边界

呈不规则的球形块或半球形或表面不平的结节状肿物，形似珊瑚石，边界不清楚，肿瘤与腺体有索状牵连，但是决不能说圆形、长圆形、形态较规整、质地中等者一定不是癌。临床有时亦可见癌瘤表面光整，境界比较清楚，似有包膜和一定的移动感者，难与良性肿瘤区别。

　　4)硬度

乳腺癌质地表现各异，多为实质性硬块，似石头硬或橡皮样韧感，亦有较软的囊性感者。临床见硬韧之肿块，长圆或不规则的索团块，诊为乳腺癌不难。但肥胖型乳腺，脂肪丰富，偶见癌瘤位于下方，触诊较软者，难与脂肪瘤鉴别。

　　5)活动度

癌瘤位于腺体实质内时，一般瘤体与乳腺组织一起移动，无包膜感。肿块越深在，活动度就越差。如肿瘤向深部浸及胸肌筋膜或肌肉，在肌肉收缩时肿物活动度受限或不能移动，当肿瘤继续向胸壁浸润，则癌瘤与胸壁完全固定不能推移，此为晚期表现。即使是早期癌瘤位于腺体实质内，与良性肿瘤相比其活动度也有显著差异，良性肿瘤双手检测，肿瘤在包膜内移动，此区别点很重要。

　　2.乳头与乳晕异

　　1)乳头回缩：乳腺发育不良或产后未曾哺乳的妇女，乳头可以深陷，但可用手指牵出如常态，无固定现象。当癌瘤位于乳晕下方及其附近，浸及乳头大导管，逐渐加重其回缩和固定乳头常较健侧抬高，向下或偏斜，致两侧乳头高低不一。癌瘤深居乳腺内，侵犯较广，使大导管硬化、抽缩，造成乳头固定，是晚期乳癌的征象。乳腺急、慢性炎症亦可造成乳头回缩，详细询问病史是不难辨认的。

　　2)乳头瘙痒、脱屑、糜烂、溃破、结痂，伴灼痛，偶见乳头溢液，以致乳头改变，是乳头病的表现。

　　3)乳头溢液：乳腺癌伴有乳头溢液约占5%以上，其性质可为乳汁样、水样液、浆液性、血液性、血脓性等，这些是癌症局部发展不同程度的反应。临床仅有乳头溢液，扪不及肿块，多为导管内早期癌或大导管内乳头状瘤。乳头溢液量可多可少，间隔时间也不一致。单见者少，多伴有乳腺肿块。

　　3.乳房轮廓及皮肤改变

正常乳房无论任何体位，均具有完整的弧形轮廓，这种轮廓一旦出现异常或缺损，则提示有肿瘤发生，提示肿瘤侵犯 皮肤的copper筋膜，有时为早期乳腺癌的表现。局限性隆起一般是肿瘤的局部临床表现之一。

　　皮肤改变与癌瘤在乳腺部位深浅和侵犯程度有关。癌瘤小，部位深，皮肤多正常。癌瘤侵犯面积大，部位浅表，由于皮下浸润和牵拉皮肤，即使早期癌也可显示皮肤粘连，使皮肤呈现凹陷，称为“酒窝征”。当癌细胞堵塞皮下淋巴管时，出现皮肤水肿形成橘皮样变，属晚期表现。癌瘤侵入皮内淋巴管，则在癌瘤周围形成小的癌灶，称为皮肤卫星结节，多数小结节成片状分布，形成铠甲状癌。进一步发展为晚期癌，皮肤完全固定或溃破。一侧乳腺上移，有可能是乳房上半部乳腺癌的体征之一。

　　炎性乳腺癌时局部皮肤呈炎症样表现，颜色由淡红到深红，开始时比较局限，不久即扩大到大部分乳腺皮肤，同时伴有皮肤水肿。触诊时感皮肤增厚、粗糙，表面温度升高。但以乳晕周围及乳房下方较常见。肿瘤表面皮肤静脉曲张常见于增长迅速的肿瘤，单侧乳头回缩呈进行性变化者，乳腺癌时乳头常为拉向病变侧，乳头表皮糜烂及脱屑应排除乳头派杰氏病。

　　4.疼痛

约1/3以上的乳腺癌伴有不同程度的疼痛，呈阵发性或持续性隐痛，或针刺样痛，有的为患侧上臂和肩部牵拉样痛，伴沉重不适感。亦有少数患者因疼痛较剧而就诊。一般乳癌患者非到晚期，疼痛多不严重，不如乳腺增生的月经前疼痛。

　　5.隐性乳腺癌

少数病例以腋下淋巴结肿大作为首发症状而就诊，其乳腺内原发病灶很小，临床难以扪及，称为隐性乳腺癌。

　　6.远处转移

当肿瘤发生远外转移时，如肝、脑、骨、肺等出现相应症状。

　　1)肺转移：侵犯 气管可出现咳嗽、喘憋、胸闷，癌性淋巴管炎可见呼吸困难、咳嗽痰多、发绀及胸痛等。

　　2)胸膜转移：为血性胸腔积液，常见胸闷胸痛、气短咳嗽等。

　　3)骨转移：以胸、腰椎和骨盆最多，其次为肋骨、股骨，病人出现持续性疼痛，进行性加剧。脊柱转移可由于脊髓受压引起截瘫。

　　4)肝转移：起初可觉乏力、食欲减退，后期常见腹胀、腹痛、肝区疼痛、皮肤黄染等。

　　5)脑转移：常为多灶性，引起脑水肿致颅压增高，可见头痛、呕吐、视力下降、抽搐、肢体活动障碍，甚至昏迷。

　　7.乳腺癌转移的体征

经淋巴道转移，腋下可触及肿大的淋巴结，质硬韧，常固定;患侧锁骨内侧段的后面和上方也常触及肿大坚硬的淋巴结，受累淋巴结直径多不超过1cm。若癌细胞阻塞腋窝主要淋巴管或腋静脉，则引起患侧手臂蜡白色水肿或青紫色水肿，偶见对侧腋下或锁骨上淋巴结肿大，对侧乳房肿块、同侧颈淋巴结或腹股沟淋巴结肿大。

　　（二）诊断

　　 针吸检查与临床体检，乳腺钼靶X射线摄影相结合，称之为乳腺癌联合诊断的最佳方案。因为乳腺癌各种检查方法如体格检查、各种摄像及针吸检查等都各具所长，但又有其局限性，在临床应用中，应将其适当组合，可以扬长避短。联合诊断可以大大提高乳腺癌的诊断水平，特别是可以提高早期乳腺癌的检出率。如有学者报道采用临床体检，液晶热图作为初筛，而后施行钼靶X线摄片及针吸检查，其术前诊断符合率可达92.6%，另有报道术前做钼靶X线摄片，据X线片上所显示的钙化区域用细针穿刺行细胞学检查，可以发现早期乳腺癌，甚至可以发现那些临床尚未扪及肿块的病例。将联合诊断与单项诊断方法比较可以进一步证实前者的优势。国外有报道，单项针吸检查诊断正确率为80%;而将针吸与临床体检、X线检查相结合，则对乳腺癌的诊断正确率可达99%，仅有1%的假阴性。因此公认的乳腺癌联合诊断的最佳方案为临床体检 乳腺钼靶X线摄片 细针刺细胞学检查，该方案可以大大提高乳腺癌的诊断正确率。