老年人院内获得性肺炎一般治疗

　　一、治疗

　　老年院内获得性肺炎必须尽早使用抗生素治疗，采取综合措施，加强护理，预防并发症，提高抗病能力，争取早期恢复。疗程应个体化。其长短取决于感染的病原体、严重程度基础疾病及临床治疗反应等。建议疗程：流感嗜血杆菌10～14天，肠杆菌科细菌、不动杆菌14～21天，铜绿假单胞菌21～28天，金黄色葡萄球菌(MSSA)21～28天，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)可适当延长疗程。卡氏肺孢子虫14～21天，军团菌、支源体及衣原体14～21天。

　 　1.一般治疗

在患者的整个过程中，要精心护理，鼓励患者多饮水，进营养均衡，易消化的半流质食物，对于不能进食者，应静脉补充营养及液体。鼓励患者咳嗽，咳出痰液，给予房间湿化，并给予祛痰药，定期进行叩背以保持呼吸道通畅，除非干咳剧烈者，一般不用镇静剂和少用止咳剂。病情变化，必要时吸痰，并做好心理护理，多安慰病人。急性期应多卧床休息，急性期后，病情好转应加强活动。高热体弱患者应给予物理降温，必要时给药物降温，使体温低至39℃以下。

　　2.抗生素治疗

有研究表明，我国老年人医院获得性肺炎发病率逐年增高。而且耐药性致病菌株逐年增多。这与我国老龄化进程加快及抗生素不合理应用有关。合理使用抗生素原则，老年人对药物的吸收分布，代谢和排泄率变化比较大，随着年龄的增大，肾功能逐渐减退，衰老，吸烟，药物的摄入，饮食以及基础疾病等因素对老年人药物代谢都有很大影响，老年人由于内脏血流减少，使内脏清除率高的药物的清除下降，这些因素在抗生素使用之前都应考虑。

　　(1)抗病毒治疗：

干扰素在感染初期可干扰病毒复制，抑制病毒合成及促进吞噬细胞吞噬。金刚烷胺可抗流感病毒，减轻其引起的发热及全身症状，另外吗啉胍(病毒灵)和利巴韦林(三氮唑核苷)可治疗流感，副流感及腺病毒等肺炎。巨细胞病毒：首选：更昔洛韦单用或联合静脉用免疫球蛋白(IVIG)或巨细胞病毒高免疫球蛋白。目前，对抗病毒感染尚无特效药物，主要为对症处理改善缺氧，支持治疗，精心护理等综合治疗。有研究表明，中药如板蓝根、穿心莲、大青叶、金银花、大黄、地下车也会有一定疗效。

　　(2)抗生素治疗：

早期，在未获得细菌培养及药敏结果之前，可根据院内细菌大致分布及痰革兰细胞染色结合患者的症状，体征，初步确定病原体感染的大致种类，如考虑为革兰阴性杆菌感染，可首选第三代头孢菌素如头孢哌酮、头孢噻肟、头孢他啶等，但如患者肝、肾功能好，可选用一个氨基糖甙类药物与一个β-内酰胺类药物配合。如确定为大肠埃希菌和克雷白杆菌感染，一般第二、三代头孢，氨基糖苷类及喹诺酮类均有效。当确定为铜绿假单胞菌感染，一般哌拉西林(氧哌嗪青霉素)、替卡西林(羧噻吩青霉素)、阿米卡星(丁胺卡那霉素)、庆大霉素、妥布霉素、氨曲南、亚胺培南(亚胺硫霉素) 亚胺培南-西司他丁钠 (泰能)、氧氟沙星(氟嗪酸)、头孢哌酮及头孢他啶(复达欣)均可选用，其中以头孢他啶(复达欣)、头孢哌酮和阿米卡星(丁胺卡那霉素)效果最佳，可视病情而定。青霉素、林可霉素(洁霉素)及甲硝唑(灭滴灵)对厌氧菌感染作用很好，因青霉素易产生耐药性，临床上以甲硝唑(灭滴灵)使用较为普遍。如遇链球菌感染，则首选青霉素类。金黄色葡萄球菌感染一般选用万古霉素、头孢美唑等头孢类抗生素磷霉素及喹诺酮类，最好根据药敏学试验确定用药，如为耐β-内酰胺酶类菌株(如SRMA株)，可选用苯唑西林(苯唑青霉素)、氯唑西林(邻氯青霉素)、双氯西林(双氯青霉素)或萘夫西林(乙氧萘青霉素)。军团菌感染以红霉素及利福平为首选。支原体感染多用红霉素治疗。卡氏肺孢子虫：首选复方恶唑。

　　(3)抗真菌治疗：

主要抗真菌药物为两性霉素B、酮康唑、氟康唑、咪康唑及氟胞嘧啶(5-氟胞嘧啶)等。临床上因氟康唑、咪康唑副作用少，使用较多。磺胺类药物可用于放线菌及卡菌感染。

　　3.基础疾病治疗

老年院内获得性肺炎多伴有各种不同的原发病，它们直接影响到肺部炎症的转归。因此应予重视。如慢性肾功能不全患者肺部感染后由于体内基础代谢增加，蛋白质分解产物在体内蓄积，加重氮质血症，可行透析治疗。糖尿病人合并的肺内感染难以控制，治疗肺部炎症同时要及时控制血糖。外科手术后或营养不良患者，治疗肺部同时给予营养支持治疗，免疫功能低下者应注意提高免疫功能。

　　4.择优方案

　　(1)细菌性肺炎：

轻中度，首选第二、三代头孢菌素，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂;青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类;重症，广谱β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂或碳青烯类(亚胺培南)。

　　(2)真菌性肺炎：

应用氟康唑(大扶康)治疗。

　　5.康复治疗

院内获得性肺炎的康复治疗，又称肺部物理疗法。包括指导病人放松和进行呼吸体操、体位引流、敲击或轻拍背部和振动胸部，为便于病人咳嗽而挟持胸部。所有这些操作技术都是为了促进肺内分泌物的清除。

　　(1)患者的教育：

应提前把训练的目的、意义和方法对患者做一个详细的说明，以取得患者的理解和合作。

　　(2)肌松弛训练：

在康复训练方面，肌松弛训练的目的之一就是缓解疼痛。有3种方法：

　　①自律性训练法：这是一种从心理性弛缓(安静)感出发，进入消除生理性紧张的方法。导入手段中使用概念和语言公式，自我催眠的要素很大。

　　②渐进性松弛法：是从一个肌群向另一个肌群，有意识地反复练习肌肉的紧张和松弛，使全身逐渐地进入松弛状态。要求排出自我暗示，患者要拥有很强的耐性和坚持长期训练，掌握完全的肌肉松弛。

　　③肌电生物反馈：是使用表面电极把肌肉收缩与松弛的机电变化转化为声音、指针摆动或以示波器表现出来。此外还有关节角度计、压力计生物反馈。使肌肉适度收缩或放松，继而用于促动、抑制或增强肌力等。

　　(3)呼吸训练：

让患者利用膈肌进行腹式呼吸或部分胸式呼吸，即可把浅速呼吸变成深慢呼吸，提高呼吸效率，促进残余肺的再膨胀，以及防止无效肺的形成。

　　(4)气管分泌物的排除：

　　①催咳法：

排痰需要把空气充分吸入到支气管内有痰部位更深处突然咳出，使痰从支气管内飞出。

　　②体位引流：

对于肺部广泛地存在分泌物而又不能有效咳嗽的卧床病人，单靠每半个小时向左右侧翻身的方法还不能充分排除分泌物，可以采用改进的体位引流。呼气时进行病灶部位的叩击或震荡有利于痰排处。常见引流体位如下：

　　A.右上叶间段：直坐，按病灶位置不同，向前、向后或向侧倾斜。

　　B.前段：仰卧，右侧垫高。

　　C.后段：左侧侧卧，面向下转45°，以枕支撑体位。

　　D.左上叶尖后段：直坐，微向前或向后倾斜，或俯卧，上身抬高30°。

　　E.后段：仰卧，向右转体45°，床脚抬高30cm，呈头低脚高位。

　　F.右中叶：仰卧，向左转体45°。

　　G.肺下叶被段：俯卧，腹部垫高或头低位。

　　H.前底段：仰卧，臀部垫高两膝屈曲，抬高床脚30cm，呈头低脚高位。

　　I.侧底段：侧卧，患侧在上，腰部垫高，抬高床脚30cm，呈头低脚高位。

　　J.后底段：俯卧，腹部垫高，抬高床脚30cm，呈头低脚高位。

　　③手法治疗：

用手或通过机械装置击或拍打、振动胸部，是必要而有效帮助病人排除分泌物的方法。

　　(5)肢体功能训练：

主要针对上肢而言，特别是关节正常活动范围的恢复训练以及正常姿势恢复训练。

　　(6)渐增运动训练：

其最大优点在于氧重新分配到高效率的组织中去。最简单的方法是以引起呼吸困难的步伐进行室外散步运动。冬季寒冷地带的室外活动可能引起支气管的痉挛，因此可用脚踏车、自行车运动训练器或划船运动训练器等进行。患者自我感觉良好，而且运动耐受量和工作能力都有改善。

　　(7)常规胸部康复治疗：

对于病情危重的病人，胸部康复治疗可每2小时进行1次，并根据治疗方案及时调整。可按下述顺序和方法进行，2～4次/d：

　　①雾化吸入(20min)：

可使上呼吸道湿润而有助于分泌物的液化。发热的病人可使用冷气雾，但最好能加温以便增加水分。运载气体通常是含氧量多的空气，可利用增湿器或喷雾器经口罩或面罩进行。如果方便，此时就可教会病人做呼吸体或掌握咳嗽。

　　②间歇正压呼吸(15min)：

由从事吸入疗法人员或护理人员掌握进行，使病人有一段时间轻度的通气过度并加强肺的扩张，此法以是一种行之有效的向气道释放支气管扩张剂、减轻充血剂和黏液溶解剂的方法，还能不断保持气道必要的湿度。

　　③胸部手法治疗(20min)：

做气雾吸入和间歇性正压呼吸之后，体位引流结合胸部振动和敲击能收到清除分泌物的良好效果。此时，对正在进行通气治疗的病人可给以辅助手段如通过直接气管内吸引刺激病人咳嗽，通过氧袋和面罩过度充气和在吸引之前经气管导管和气管造口的导管向气管内滴生理盐水。

　　二、预后

　　老年人院内肺部感染居首位，有的地区有继续升高的趋势，病死率达50%。