老年人支气管哮喘一般治疗

　　一、治疗

　　WHO推荐的综合治疗方案包括：①教育患者积极配合，参与哮喘的治疗;②应用肺功能等指标，客观的评估病情严重程度;③控制环境，避免接触各种哮喘诱因;④为慢性哮喘患者制定长期治疗方案;⑤制定哮喘急性发作期治疗方案;⑥定期随访。

　  1.教育患者

  支气管哮喘是一种慢性病，病程中绝大部分时间是患者在家中自我治疗的。病人或家属对哮喘病的认识及处理方法对本病的疗效及预后至关重要。哮喘病人的教育内容包括：何谓哮喘;哮喘的常见诱因以及预防;哮喘严重度的判断;哮喘病的自我治疗方法;平喘药的正确使用方法;心理治疗。通过教育使医护人员、患者和家属不断的合作，让患者对本病有较正确的认识，增强信心，自觉与医生配合、坚持记录病员日记，家庭监测肺功能，定期来院随访，接受哮喘的诊断和最新的预防、治疗方法。

　　2.检测肺功能

评估病情严重度：

　　3.控制环境促发因素

 主要是确定、控制并避免接触各种变应原、职业致敏物及其他非特异性刺激因素。对于过敏原明确的哮喘患者，通过“避”、“忌”、“替”、“移”等环境控制措施可获得良好控制，不药而治。

　　4.慢性哮喘的药物处理

 哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，在缓解期仍存在气道高反应性。需要长期治疗，治疗的目的主要是抑制气道炎症，降低气道高反应性，达到控制症状，预防哮喘发作，维持正常肺功能，保障正常活动，PEFR的昼夜变异率低于20%。药物治疗不但要个体化，而且应随时调整，按病情程度做到阶梯式治疗。做到系统合理用药，最终能不用或最少剂量地按需应用β2-受体激动药。近年来，随着对支气管哮喘的病因和发病机制的深入研究，认识到哮喘是一种气道慢性炎症，并具有气道高反应性的临床特征，所以在哮喘的防治方面又有了新的概念。认为单独使用支气管舒张药物进行治疗是不够全面的。对于中、重度哮喘，仅仅靠规律地使用支气管舒张剂(如β2-受体激动药)甚至有害，因为β2-受体激动药无抗炎作用，单纯对症治疗会掩盖炎症发展，使气道高反应性加重，因而必须联合应用抗炎药物。从而确立了吸入糖皮质激素在哮喘治疗中的主导地位和作用。常用的逆转和预防气道阻塞的药物有吸入途径的糖皮质激素、色甘酸和奈多罗米(Nedocromil Sodium)等抗炎药物，以及β2-受体激动药、甲基黄嘌呤和抗胆碱药物等支气管舒张剂。在给药途径方面以吸入疗法优于全身注射或口服治疗，前者的优点是气道内药物浓度高、用量少，全身无或极少不良反应。在吸入疗法中现有定量型气雾剂(MDI)、干粉剂和雾化溶液等给药方法。雾化吸入多用于急性严重哮喘患者，也可用于5岁以下的儿童和某些发作较重的哮喘。若掌握定量型气雾剂有困难的患者，则可配用储雾器装置，改善支气管舒张剂的吸入，提高临床疗效，降低有可能发生的不良反应。干粉剂配用有关吸入器后，则效果显著，方法简便，易于掌握。

　　(1)糖皮质激素：

糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物。在治疗哮喘中的确切作用机制还不完全清楚，其主要的作用可能有：抑制花生四烯酸的代谢，减少白三烯和前列腺素的合成，促使小血管收缩，增高其内皮的紧密度，减少血管渗漏，抑制炎症细胞的定向移动，活化并提高呼吸道平滑肌β-受体的反应性，阻止细胞因子生成，抑制组胺酸脱羧酶，减少组胺的形成，增加PGE受体的数量，抑制支气管腺体中酸性黏多糖的合成，减少血浆素原激活剂的释放及弹性蛋白酶和胶原酶的分泌等。长期激素治疗的指导思想是既控制患者的症状，也防止不可逆气道阻塞，即气道重塑的发生。长期治疗的目标是争取尽可能的达到控制哮喘。由于认为哮喘仍是一种“不可治愈”的疾病，所以治疗的目标只能是达到“控制哮喘”。GmA提出的“控制哮喘”的标准为：哮喘症状得到控制;防止哮喘发作;无急诊就诊;最低限度地需要使用β-受体激动药;对身体活动包括运动无影响;维持尽可能接近正常的肺功能;最小程度(或无)的药物不良反应。糖皮质激素可以全身给药或经气道给药。

　　静脉注射给药：用于哮喘急性发作，应用足量支气管舒张剂后疗效仍不满意者;中，重度哮喘发作;定期口服激素，哮喘症状仍恶化者。应大剂量，短疗程给药。常用药物有：氢化可的松，甲泼尼龙(甲强龙)。氢化可的松作用迅速，可每4～6小时静脉注射100～200mg，或以200～400mg静点维持，每天用量400～1500mg，连用3～5天。症状好转后要逐渐减量，至口服维持量或吸入给药。

　　口服给药：用于中度哮喘急性发作;重度哮喘发作经静脉注射激素控制症状需巩固治疗者;激素依赖性哮喘长期维持治疗;慢性哮喘单用吸入激素仍不能控制症状者。以半衰期短的泼尼松和泼尼松龙最常用。口服泼尼松30～40mg/d，分3次服。逐渐减量，以维持量控制症状最好<10mg/d，可每天或隔天清晨顿服给药。

　　吸入给药：用于中，重度慢性哮喘;哮喘症状控制后减量维持用药;并发糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡等疾病的激素依赖性哮喘;预防季节性或呼吸道病毒感染后哮喘发作。目前常用的吸入糖皮质激素(ICS)有倍氯米松(丙酸倍氯松)，每喷50µg，分2～4次吸入，400～800µg/d，，布地奈得(BUD)，400～800µg/d，分2次吸入。氟替卡松(Fluticasone propionate，FP)，吸入1500µg，2次/d。莫米松(糠酸莫米松，MF)，每天吸入1次，400µg即可，疗效可靠，是目前惟一可以每天使用1次的糖皮质激素(ICS)。多数患者吸入<800µg/d的倍氯米松(BDP)或相当剂量的激素就可以较好的控制哮喘症状，但部分中度和重度哮喘患者需要吸入大剂量激素才能有效地控制症状。GINA推荐中度持续以上严重程度的哮喘患者吸入激素的剂量可达800～2000µg/d。大剂量(>800µg/d) 糖皮质激素(ICS)虽可能会引起全身性的不良反应，但这种影响仍低于口服激素，且治疗带来的益处仍大于不利的影响。糖皮质激素(ICS)局部性的不良反应主要有口腔真菌感染和声音嘶哑等。通过用药后漱口、改善患者的操作等措施可以明显减少局部不良反应的发生。

　　(2)β2受体激动药：

近年来认识到哮喘是一种慢性气道炎症性疾患，对于中，重哮喘单独使用β2激动剂可能有害，因为β2激动药大多无抗炎作用，单纯对症治疗会掩盖炎症发展，使β2受体敏感性增加，加重气道高反应性(BHR)。故应联合应用糖皮质激素。β2受体激动药通过兴奋β受体，激发腺苷酸环化酶，增加cAMP的合成，提高细胞内cAMP浓度，舒张支气管平滑肌，稳定肥大细胞膜。常用的β2受体激动药有沙丁胺醇(salbutamol)，口服每次2～6mg，3次/d;新剂型长效沙丁胺醇(喘乐宁)片，8mg，2次/d，口服;速克喘(气雾剂)，急性发作1次吸入200～400µg，每隔4～6h 1次。特布他林(terbutaline)，片剂：开始1～2周内每次1.25mg，3次/d，以后2.5mg，3次/d;气雾剂：每喷0.5mg，3～4次/d。丙卡特罗(procaterol)，每次50µg口服，2次/d。近年来长效β2受体激动药的问世，不引起BHR的加重，同时可抑制组胺的释放，有一定的抗炎作用。吸入型长效β2受体激动药的不良反应明显低与口服剂型，是优先使用的剂型。常用的有沙美特罗(salmeterol)，100µg/次，2次/d吸入。福莫特罗(formoterol)，12µg/次，2次/d吸入。中等剂量的ICS联合长效β2受体激动药是解决因单纯使用糖皮质激素(ICS)治疗而失败者的较好的治疗方案。近年国外同类的研究结果较多，均提示次大剂量的糖皮质激素(ICS)联合长效β2受体激动药是治疗中、重度哮喘较好的方案之一。联合方案与单用糖皮质激素(ICS)比较，可减少糖皮质激素(ICS)的用量约50%，可避免由于使用大剂量糖皮质激素(ICS)所可能带来的不良反应。由于糖皮质激素(ICS)联合β2受体激动药治疗中、重度(持续)哮喘显示出良好的疗效，近年国外制药公司还推出了FP-沙美特罗和BUD-富莫特罗等糖皮质激素(ICS)和长效β2受体激动药的复方制剂，使患者使用更为方便。

　　(3)茶碱(黄嘌呤)类药物：

茶碱有一定抗炎活性，能较好的控制症状且价格低廉，一直是我国的主要平喘药物。茶碱类药物平喘的机制可能为抑制磷酸二酯酶，稳定肥大细胞，抑制其释放介质，拮抗腺苷引起的支气管痉挛，刺激内源性儿茶酚胺的释放，增加膈肌收缩力。可增加β受体激动剂的活性。最佳治疗血浆茶碱浓度为10～20mg/L，而>25mg/L即可产生毒性反应，心、肝、肾功不全或合用大环内酯类抗生素、喹诺酮类抗生素、西咪替丁时可延长茶碱半衰期，故提倡检测血浆或唾液茶碱浓度，及时调整茶碱用量。氨茶碱临床常用剂量，Guy建议起始剂量0.125g/次，4次/d，如无毒性反应可逐渐增加剂量。0.25g加于10%葡萄糖20～40ml缓慢静注，如过快或浓度过大可造成严重心律失常，甚至死亡。氨茶碱每天总量不超过1.2～1.5g。氨茶碱缓释片，商品名：茶喘平，0.125g/次，2次/d，口服;茶碱(优喘平)，400mg/次，1次/d，吞服。茶碱，商品名：舒弗美，每次1～2片，2次/d。长效茶碱每12小时服药1次维持了理想的血药浓度。二羟丙茶碱，又名喘定，肌注0.25g/次，作用维持3～4h。

　　(4)抗白三烯药物：

抗白三烯药物90年代中期才开始上市的新一类抗哮喘药物，可分为白三烯受体拮抗剂和合成抑制剂，前者有扎鲁司特、孟鲁司特及pranhkast，后者齐留通(zileuton)等。抗白三烯药物的优点是有较强的抗炎活性，能较好地控制哮喘症状，较为突出的是不良反应较少，口服使用、较糖皮质激素(ICS)更方便，患者使用的依从性更好。可作为糖皮质激素(ICS)的替代治疗，用于轻度哮喘的单药治疗。由于抗白三烯药物的抗炎谱相对较窄，仅对白三烯起作用，所以尚不能完全替代激素的抗炎作用，还不能单独用于治疗中、重度哮喘患者。对吸入中等和大剂量糖皮质激素(ICS)哮喘症状仍控制不满意者，可与糖皮质激素(ICS)联合使用用于中、重度哮喘的治疗。从经济-疗效学角度看，用抗白三烯药物治疗的治疗费用远高于糖皮质激素(ICS)，目前在我国抗白三烯药物尚不能成为轻度哮喘患者主要的单独用药，其主要的治疗价值在于与糖皮质激素(ICS)联合应用治疗中，重度哮喘。扎鲁司特，商品名：安可来，每次20mg，2次/d服用。孟鲁司特，每次10mg，2次/d。

　　(5)抗胆碱能类药物：

通过降低细胞内cGMP浓度，减少肥大细胞释放介质，有利于支气管平滑肌松弛。常用药物有异丙托溴铵，吸入1次20～40ug，3～4次/d，维持4～6h。山莨宕碱(654-2)，吸入0.1%～0.5%，每次5～8ml，2～3次/d;或20～40mg加入25%葡萄糖20～60ml缓慢静注1～2次，用于重症哮喘。

　　(6)炎症介质阻释药：

色甘酸(色甘酸二钠)，稳定肥大细胞膜，抑制其脱颗粒，释放炎症介质，降低呼吸道末梢感受的兴奋性或抑制迷走神经反射弧的传入支，降低气道高反应性，亦可稳定碱性粒细胞膜。每次1个胶囊(含本品20mg)，用特制的吸入器吸入，3～4次/d。酮替芬，每次1mg，2次/d。可预防哮喘发作。酮替芬作用慢，为预防发作须提前7～14天服药，每次1mg，2次/d。

　　(7)钙通道阻滞药：

通过降低细胞内钙离子浓度，抑制气道平滑肌的收缩及变态反应性介质的释放。硝苯地平(心痛定)口服，5～10mg，3次/d，也可舌下含服，用于急症。维拉帕米(异搏定)每次20mg雾化吸入。

　　(8)H1受体拮抗药：

新一代H1受体拮抗药对H1受体具有高度选择性，抗过敏作用强，对中枢神经系统的镇静作用减轻，在治疗轻度或季节性哮喘上有效果。阿司咪唑，1次/d1片空腹口服。西替利嗪，每次口服10～20mg，1次/d。

　　5.哮喘急性发作期的治疗

 哮喘发作程度，可以是轻微的，也可是危及生命的。对哮喘急性发作的严重性估计不足或治疗不及时，可使病情进一步恶化，甚至造成死亡。哮喘急性发作期的治疗目的：尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，尽可能迅速恢复肺功能，防止进一步恶化或再发，防止并发症。

　　轻度：吸入短效β2受体激动药，如效果不佳可加用β2受体激动药控释片或小量茶碱控释片(200mg/d)。夜间发作哮喘吸入长效β2受体激动工，每天定时吸入糖皮质激素(200～600mg)或加用抗胆碱能药物。

　　中度：规则吸入β2受体激动药或长效β2受体激动药，氨茶碱0.25加用5%葡萄糖40ml缓慢静注，仍不缓解，吸入抗胆碱能药物或口服抗白三烯药物及加大糖皮质激素吸入量(>600ug/d)。

　　重度至危重度：持续雾化吸入β2受体激动药，静点短效β2受体激动药或氨茶碱，雾化吸入抗胆碱能药物，口服抗白三烯药物，静点糖皮质激素氢化可的松100～300mg/d，症状缓解后，逐渐减量至口服。同时氧疗，维持水、电解质、酸碱平衡，如病情持续恶化，缺氧不缓解，可给予机械通气。如并发气胸、纵隔气肿，在切开引流气体下仍可机械通气。同时应预防感染。

　　6.择优方案

　　(1)哮喘间歇期或轻度发作：

吸入或口服β2受体激动药，吸入小剂量糖皮质激素<200ug/d，在与已知抗原接触之前吸入β2受体激动药或吸入色甘酸(色甘酸二钠)。

　　(2)中度哮喘发作：

口服β2受体激动药控释片，加用抗白三烯药物，每天定量吸入糖皮质激素200～600mg/d。

　　(3)重度哮喘发作：

按规律吸入β2受体激动药，联用茶碱控释片，抗白三烯药物，每天吸入糖皮质激素>600µg。

　　(4)夜间哮喘发作：

吸入长效β2受体激动药，长效茶碱控释片。

　　(5)哮喘合并慢支

，慢阻肺，多痰者：维拉帕米(异博定)加用氨茶碱口服，异丙托溴胺雾化吸入，每天吸入糖皮质激素200～600µg。

　　(6)哮喘合并冠心病：

慎用阿司匹林、β2受体激动药，口服维拉帕米(异搏定)，糖皮质激素雾化吸入。

　　(7)哮喘合并高血压吸入长效β2受体激动药

糖皮质激素雾化吸入。

　　7.康复治疗

 疾病“三分治，七分养”。哮喘的康复治疗对于控制疗效，预防复发的作用不可忽视。康复治疗包括与患者健康建立定期联系，进行心理健康教育，指导病人自我治疗。尽量避免接触变应原，职业致敏物及其他非特异性刺激物。注意空气新鲜、流通，保持室内温度。有选择忌口，避免进食可诱发哮喘食物，饮食要清淡，易于消化，不食刺激性食物。注意药物不良反应。可行免疫调节疗法，肌注胸腺素，1个月为1个疗程。西药防治，药物有色甘酸(色甘酸二钠)、酮替芬，吸入糖皮质激素等。中药防治，如桂龙咳喘宁、金水宝、注射用黄芪等。同时增强体质锻炼，包括冷水浴面、鼻面部按摩、气功、太极拳等，要量力而行，因人而异。

　　二、预后

　　哮喘的转归和预后因人而异，与正确的治疗方案关系重大。哮喘通过积极而规范治疗，临床控制率可达95%。轻症容易恢复，病情重，气道反应性增高明显，或伴有其他过敏性疾病者不易控制。若伴发慢性支气管炎易发展成COPD、肺源性心脏病，预后不良。及时而足够疗程的糖皮质激素治疗，对预防哮喘发展成不可逆性气道阻塞有积极意义。