梅毒性葡萄膜炎症状诊断

　一、症状：

　　   梅毒可分为先天性梅毒和获得性梅毒，分别叙述它们的临床表现。

　　1.先天性梅毒：

　　1)全身表现：

　　①早期先天性梅毒：

发生于出生后3周～2年，主要引起营养障碍、消瘦、皮肤萎缩(貌似老人)、皮疹、皮肤水疱、扁平湿疣、口角与肛周放射性皲裂或瘢痕、梅毒性皮炎、骨膜炎、软骨炎、淋巴结肿大、肝脾肿大等。

　　②晚期先天性梅毒：

发生于2岁以上者，出现结节性梅毒疹、树胶肿、鼻中隔穿孔、马鞍状鼻、马刀胫、关节腔积水、楔状齿、神经性耳聋等。

　　2)眼部表现：

先天性梅毒可引起多种类型的葡萄膜炎，如角膜葡萄膜炎、急性虹膜睫状体炎、脉络膜视网膜炎等(表1)。

①角膜葡萄膜炎：

此种炎症可发生于出生后至25岁的先天性梅毒患者，是由对梅毒螺旋体产生的免疫应答所致。患者表现为明显的眼部疼痛、畏光、弥漫性角膜混浊、视力严重下降，常伴有角膜新生血管。由于角膜混浊，前葡萄膜炎的体征有时难以观察到。

　　②急性虹膜睫状体炎：

可发生于出生后6个月内。

　　③脉络膜视网膜炎：

多发生于出生6个月后，出现典型的“椒盐”样眼底，病变可累及周边或后极部视网膜，呈现多灶性陈旧性的脉络膜视网膜炎，伴有视网膜色素上皮增殖和萎缩，或累及单一象限。病变一般为非进展性，患者视力可不受影响。

　　④视网膜色素变性样改变：

少数患者可出现双眼继发性视网膜色素变性，伴有视网膜、脉络膜和血管变细和视盘苍白，与视网膜色素变性的表现相似。

　　⑤基质性角膜炎：

常发生于8～15岁，表现为角膜基质浸润，视力可严重下降。

　　2.获得性梅毒：

获得性梅毒可分为4期，即一期梅毒、二期梅毒、三期(潜伏期)梅毒、四期梅毒，每期都有不同的临床表现。

　　1)全身表现：

　　①一期梅毒：

其特征是在梅毒螺旋体侵入处出现硬下疳。此种病变多发生于生殖器，也可发生于口腔、皮肤、结膜和眼睑，通常发生于感染后2～6周。表现为无痛性丘疹，内含大量的螺旋体，丘疹可逐渐进展为溃疡。于发生后4周，即使不治疗此种病变也可自行消退。

　　②二期梅毒：

其特征是梅毒螺旋体在血中播散，出现于疾病发生后4～10周，典型地表现为弥漫性皮疹和淋巴结病。皮疹呈斑丘疹，在手掌和足底部最为明显。其他表现有发热、不适、头痛、恶心、厌食、头发脱失、口腔溃疡和关节疼痛。此期可引起肝、肾、胃肠道、眼等多器官损害，在眼部主要引起葡萄膜炎，发生率约10%。

　　③三期(潜伏期)梅毒：

此期患者无全身症状和体征，无传染性，但可引起葡萄膜炎。此期可持续终生，约1/3的患者进展为四期梅毒。

　　④四期梅毒：

此期可出现多系统损害，它又可分为3种类型，即良性四期梅毒、心血管梅毒和神经梅毒。良性四期梅毒的特点是出现皮肤黏膜的梅毒瘤，也可出现虹膜和脉络膜的梅毒瘤;心血管梅毒表现为主动脉炎、主动脉瘤、主动脉瓣功能不全、冠状动脉口狭窄等病变;神经梅毒有两种类型，一种为脑膜血管梅毒，表现为无菌性脑膜炎，出现头痛、颈项强直、脊髓受累、强直性截瘫、膀胱失禁、运动性共济失调、腱反射降低、感觉异常、严重的下肢刺痛;另一种类型为脑实质型梅毒，主要表现为脑膜脑炎，出现进展性皮质功能降低、记忆力减退、精神错乱、妄想等。

　　2)眼部表现：

梅毒性葡萄膜炎可表现为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎(局灶性脉络膜视网膜炎、黄斑鳞状脉络膜视网膜炎、脉络膜炎、视网膜炎、神经视网膜炎、后部鳞状脉络膜视网膜炎、视网膜血管炎)、全葡萄膜炎、结膜炎、泪腺炎、基质性角膜炎等多种炎症性疾病。

　　①前葡萄膜炎：

前葡萄膜炎是梅毒的一个常见眼部表现。据报道在梅毒性葡萄膜炎中，前葡萄膜炎占78%。它易发生于二期梅毒患者，也可发生于潜伏期梅毒患者，也即是患者可无任何全身表现，单独表现为前葡萄膜炎。炎症可累及双侧(44%～71%)，也可累及单侧;多表现为肉芽肿性炎症。据Barile和Foster的报道，在17例梅毒性前葡萄膜炎患者中，肉芽肿性炎症者占65%，少数患者则表现为非肉芽肿性炎症;炎症可呈急性或慢性经过。

　　严重的急性虹膜睫状体炎可引起眼红、眼痛、畏光、流泪、前房大量炎症细胞和显著的房水闪辉，肉芽肿性炎症则出现羊脂状KP、虹膜结节及梅毒瘤等改变。少数患者可出现虹膜玫瑰疹，它是由虹膜表浅血管充血所致，通常发生于感染后6周，可不伴有其他眼部炎症的体征，也可作为最初的眼部病变。其他表现有虹膜血管化丘疹、间质性角膜炎、晶状体脱位、虹膜后粘连、虹膜萎缩等，一些患者可伴有玻璃体炎。

　　②后葡萄膜炎：

可出现多种类型的后葡萄膜炎：A.多灶性脉络膜(视网膜)炎，在梅毒性葡萄膜炎中，后葡萄膜炎也相当常见。据报道，在眼受累者中后葡萄膜炎占36%～65%。最常见的表现为脉络膜视网膜炎，典型地表现为灰黄色病变，可发生于眼底任何部位，但多见于后极部和接近赤道部，病变直径为1/2～1个视盘直径大小，从数个至数十个不等，可伴有浆液性视网膜脱离、视盘水肿和视网膜血管炎;B.多灶性脉络膜视网膜炎，一些患者可出现局灶性脉络膜炎，发生于黄斑区者类似中心性脉络膜视网膜炎。患者有视物模糊、中心暗点等症状，检查可发现有神经感觉层视网膜脱离，脱离区可见深的脉络膜视网膜病变，可伴有小的视网膜出血和渗出病灶。极少数患者出现黄斑假性积脓(macular pseudohypopyon)，即在浆液性视网膜脱离下方出现黄白色积液平面;C.视网膜炎，一些患者可出现局灶性视网膜炎，不伴有脉络膜受累。出现局灶性视网膜水肿，多发生于后极部，常伴有视盘炎和视盘周围水肿、玻璃体炎和视网膜血管炎。有些患者可发生坏死性视网膜炎，病变多出现于中周部和周边视网膜，呈白色斑块状，可发生融合，伴有视网膜血管炎和血管闭塞，与带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等所致的视网膜坏死相似。但在使用青霉素等抗生素后病变很快消退;D.视网膜血管炎，一些患者可出现视网膜血管炎，可表现为视网膜动脉炎、视网膜静脉炎或血管周围炎，动脉周围出现黄白色渗出、视网膜血管鞘或出血;E.后极部鳞状脉络膜视网膜炎，患者在黄斑区或视盘附近出现1个或数个鳞状病变，位于视网膜色素上皮水平。

　　③中间葡萄膜炎：

一些患者可出现显著的玻璃体炎症反应，并伴有黄斑囊样水肿、周边部视网膜血管炎、视盘肿胀和视盘水肿，这些均是中间葡萄膜炎的典型表现，但患者通常无睫状体平坦部和玻璃体基底部的雪堤样改变。

　　④全葡萄膜炎：

在梅毒性葡萄膜炎中， 1/4～1/2的患者眼前、后段受累，典型地表现为全葡萄膜炎。

　　⑤其他眼部病变：

梅毒除引起葡萄膜炎外，尚可引起眼睑下疳、结节性结膜炎等眼部病变。

　　目前尚无标准的梅毒螺旋体培养方法，因此诊断主要基于临床表现、病史、血清学检查、体液中梅毒螺旋体的直接观察、PCR检测及临床辅助检查。