前房积血与青光眼一般治疗

　前房积血与青光眼西医治疗

　一、治疗：

1.治疗的目的和原则：

制止初期出血;防止复发性出血;清除前房内的血液;控制继发性青光眼;治疗并发的创伤。

2.对无并发症的前房积血：

一般的常规治疗包括卧床休息，抬高头位，借地心吸力使血液下沉，不仅可防止血液蓄积在瞳孔区，还可减轻颈部及眼部静脉充血，不安静的病人可给予镇静药。有人认为绝对卧床休息，单眼或双眼包扎，与自由活动的病例比较，出血的吸收率无差别。

3.药物治疗：

用止血和促进前房积血吸收的药物，文献报告繁多，但其确切的疗效存在争议。影响疗效评价的主要问题是前房积血具有一定的自限性，不少临床资料缺乏严格的对比观察，而且在很大程度上前房积血的结果，主要取决于外伤的性质和严重性，而不是主要靠药物治疗。

　　1)散瞳药和缩瞳药的使用：

不同的观察者有不同的意见。主张缩瞳者认为缩瞳可增加虹膜与血液的接触面积，开放房角，利于吸收，但有增加炎症反应的可能性。虹膜根部断离时，应忌用缩瞳药。主张用散瞳睫状肌麻痹药的理由是：70%的前房积血是由于睫状体撕裂，睫状动脉受伤，用睫状肌麻痹剂，瞳孔散大时虹膜堆积于根部，组织致密时可封闭破裂的血管制止出血。散瞳后睫状肌得以休息，可减轻疼痛，病人感到舒适。散瞳可防止因炎症引起的后粘连。一旦血液吸收，可立即检查眼底，确定和治疗眼内的其他病变。但散瞳可使瞳孔缘撕裂伤再度加重，也可能危及小梁网的引流系统和减少虹膜吸收的面积。较折衷的观点主张不散不缩，也有人主张用去氧肾上腺素、托吡卡胺等短效的散瞳药代替强效持久的阿托品。

　　2)皮质激素的应用：

提倡使用皮质激素作为促进血液吸收，防止再出血的方法。特别是适用于睫状充血伴有虹膜睫状体炎者。推荐使用的剂量是成年人为40mg/d，小儿为0.6mg/d，分次内服。以后有相似的报告证实皮质激素的效果。结膜下注射甲泼尼龙(Mythylprednisolone)，用于前房血液未凝成血块前，可促使血液的吸收，但一旦形成血块后功效降低。目前国内市场上有许多种点眼制剂，比较发现美国眼力健公司(Allergen)的百力特滴眼剂(醋酸泼尼松悬液，pred Forte)是一种很好的糖皮质激素滴眼液，它使用特殊的“钢珠磨碎技术”，使99%的混悬微粒约为2µm，因此易吸收并易于穿透角膜，在房水中达到有效的治疗浓度。其抗炎作用大于2.5%的氢化可的松、0.5%的泼尼松龙和0.1%的地塞米松。对于前房和前巩膜的炎症，用其滴眼可代替结膜下注射。

　　3)抗纤溶药和止血药的使用：

氨基己酸是一种口服抗纤溶剂，人工合成的氨基酸，能竞争地抑制纤维蛋白溶酶原向纤维蛋白溶酶转变，大剂量可直接抑制纤维蛋白溶解，延长受损血管中血栓的溶解与脱落，而为受伤的血管修复争取了时间。据报告该药对预防复发性出血有效，一次口服剂为50～100mg/kg，4次/d，连用5天(可达每天30g)。其副作用表现恶心、呕吐(27%)。其他副作用有肌痉挛，轻度头痛，腹泻，低血压，但较少见，用止吐药可预防恶心、呕吐。减少剂量时，副作用减轻。安甲环酸(tranexamic acid)是另一种用于前房积血的抗纤溶制剂。Deans报告用此药治疗1组前房积血的儿童，再出血率减少至3%，而无明显的眼与全身的副作用。其他如卡巴克络，能增加毛细血管对损伤的抵抗能力，缩短出血时间，减少毛细血管的通透性，并能使毛细血管断端回缩而止血。中草药方面有云南白药、生地四物汤加田三七粉、通窍活血汤等。

　　4)阿司匹林类药物：

能抑制血小板的凝聚，使出血时间延长，增加再出血的危险，前房积血不宜用，必要时用非阿司匹林类药缓解疼痛。

　　5)超声药疗法：

国内有人报告用自行研制的超声药疗仪(UMT-S)治疗眼外伤前房积血3天以上(3～50天，平均18.6天)未吸收的病人31例31眼，结果表明UMT组31眼中的28眼平均7.7天出血全吸收，吸收率90.3%，对照组20眼中有9眼平均10.6天全吸收，吸收率45%。继发青光眼者，UMT组眼压随积血的吸收而迅速控制，未用降眼压药物或前房穿刺等处理，较对照组用降压药物或前房穿刺等治疗，效果好，无创伤。

　　6)对高眼压患者可选用抗青光眼药物：

根据眼压高度单用或联合用药，包括左旋肾上腺素、噻吗洛尔、贝他根、保目明、可乐定、适利达、阿法根等。必要时联合口服乙酰唑胺，或静脉高渗药，因前房积血常伴有炎症，一般不用缩瞳药。眼压不高时不提倡预防用药。眼压不宜降的过低，否则也降低了防止再出血的堵塞作用。

　　4.手术治疗：

　　1)手术适应证和手术时机：

全前房积血后，发生角膜血染，高眼压引起的视神经萎缩和周边前粘连时，即应手术治疗。Read将适应证归纳为5条：

①眼压60mmHg(8.0kPa)服降压药72h，毫无好转现象;

②眼压50mmHg(6.7kPa)，持续5天不降;

③裂隙灯下角膜水肿及少量血染;

④眼压25mmHg(3.3kPa)前房积血为全量，持续达6天;

⑤前房积血为2级，持续达9天。具体的手术时间有不同看法，有人主张应避免太早期手术，因早期手术有引起再出血的可能性。不少病人可自行吸收，也不一定前房积血均发生青光眼。如果眼压不高，可以等待观察。Sears实验工作表明，最佳手术时间为第4天，此时血块与周围分离，易于娩出和冲洗。Wilsom观察到健康的视神经可耐受短时间的高眼压，他提出的界限是50mmHg(6.7kPa)的眼压可持续5天，40mmHg(5.32kPa)的眼压可持续7天，35mmHg(4.65kPa)的眼压可持续14天。但对原已有视神经损害的患者需要更早的治疗。镰状细胞病患者其视神经更易受损，甚至仅有中等度的眼压升高时，也可造成视神经损害，对这些患者，应尽一切可能使其眼压下降正常，碳酸酐酶抑制药和高渗药应慎用，因它们会降低pH值，诱发血液浓缩，而且二者均可加剧红细胞镰状化。

　　2)手术方法选择：

手术方法多种多样，最简单和最有效的方法是角膜缘内前房穿刺并用平衡盐液做前房冲洗，其目的在于去除游动的血细胞，前房冲洗安全性大，可反复进行。当前房积血已形成血块且占据整个前房时，单纯的前房冲洗不能达到目的，有时需较大的角膜缘内切口，或角膜巩膜缘切口。施术时切口不易过小，过小的切口，不利血块娩出;器械尽可能不进入前房，器械夹取松脆的血块容易失败，且可能损害角膜内皮、虹膜表面和晶状体。已和晶状体虹膜粘连的血块，可先用黏弹剂分离，然后娩出。占据部分前房的血块，黏弹剂分离后亦可用白内障手术用的注吸针，或超声乳化的I/A针头吸出。亦有报告用玻璃体切割器取出前房血块者。冲洗液中可加用纤维蛋白溶解剂。如蒸馏水溶解500～1000U尿激酶0.2ml，或蒸馏水溶解200U纤维蛋白溶解酶0.2ml注入前房，3min后冲洗前房可促使血块排出，吸收和溶解。血块的冲洗不必十分苛求完全彻底。手术结束时前房内血注入BSS或空气。促使前房形成，并保持一定的眼压，防止再出血。

　　伴有小梁严重损伤，房角后退，持续高眼压，已危及视功能的前房积血，联合小梁切除术是必要的。

　二、预后：

　　前房积血造成的视力障碍和视力预后，与出血量相关，一般来说量越多视力越差，1度前房积血80%的视力>0.4，2度前房积血>0.4者70%，3度前房积血>0.4者仅30%，伴有复发性出血，角膜血染，继发性青光眼者，视力预后差。