食管贲门黏膜撕裂综合征一般治疗

　　一、治疗

　　1.一般治疗 卧床休息，严密监测生命体征及每小时尿量，保持呼吸道通畅，避免呕吐时引起窒息。定期复查血常规，必要时监测中心静脉压，尤其是老年患者。出血时给予禁食，出血停止后24h可以进食流质。必要时可以放置胃管抽出胃内容物，避免饱餐的胃加剧撕裂。

　　(1)积极补充血容量：保证充足的静脉通道，必要时输血，需保持血细胞比容(Hct)在30%以上，血红蛋白浓度在70g/L以上。但应避免输血及输液量过多引起急性肺水肿或再出血。

　　(2)药物止血：抑制胃酸分泌：只有当胃内pH>6.0以上时，才能有效的形成血小板聚集及血液凝固，所以须快速提升胃内pH，通常静脉给予制酸剂，H2受体阻滞药(如西咪替丁、法莫替丁等)，质子泵抑制剂(如奥美拉唑等，目前临床上多采用后者。加强黏膜保护，可口服硫糖铝、双八面体蒙脱石(思密达)，复方谷氨酰胺(麦滋林)等;静脉使用止血类药物：氨基己酸(6-氨基己酸)、氨甲苯酸(止血芳酸)、血凝酶(立止血)、垂体加压素等;口服止血药物：0.8%去甲肾上腺素生理盐水溶液、凝血酶等。

　　(3)止呕：呕吐剧烈者可以给予止呕药如：甲氧氯普胺(胃复安)，吗丁林，莫沙比利等药物。

　　大多数食管贲门黏膜撕裂出血患者经药物治疗完全可以治愈。

　　2.内镜治疗　随着内镜技术的发展，治疗内镜技术在消化道出血紧急止血中起着非常重要的作用，对出血量大，活动性出血或内镜发现有近期出血的患者都应进行内镜止血治疗。

　　(1)局部喷洒止血术：其机制是利用局部喷洒药物收缩血管或在创面形成收敛膜以达到止血的目的。主要用于活动性渗出性出血，尤其适用于撕裂较表浅者。常用药物：

　　①0.8%去甲肾上腺素生理盐水溶液，每次可喷洒20～40ml，有高血压者慎用，同时注意监测血压。

　　②凝血酶，浓度为5000U/40ml。

　　③孟氏液，即碱式硫酸亚铁，浓度为5%～10%，用量大时，可出现腹痛和呕吐等不良反应。在内镜下见到活动性渗出性出血后，用生理盐水先冲洗病灶表面渗出血块，直视下向出血灶喷洒止血药物。该方法止血效果确切，安全，副作用小，操作简便。

　　(2)注射止血术：其机制是通过向撕裂边缘或出血点注射药物，以压迫、收缩血管或通过局部凝血作用达到止血目的。常用药物：

　　①高渗盐水-肾上腺素(HSE)，由3%氯化钠液9ml与1：1000肾上腺素1ml配制而成，每点注射0.5～2ml，总量为5～10ml。

　　②1：10000肾上腺素1ml，1：1000肾上腺素加生理盐水至10ml，每点注射0.5～1ml，总量不超过10ml。

　　③1%聚多卡醇，总量不超过5ml。

　　④其他：15%～20%高渗盐水、生理盐水、95%～100%无水乙醇、凝血酶等也可选用。

　　在内镜直视下，先用生理盐水冲洗撕裂创面渗血，从活检道插入注射针，沿撕裂黏膜的边缘逐点注射或直接在出血点处注射止血。Josep等对63例食管贲门黏膜撕裂综合征随机分为两组，一组行内镜下先注射1∶10000肾上腺素，继之以1%聚多卡醇注射，而另一组给予传统治疗，结果显示注射止血术能有效地止血，并且能降低再出血率，减少住院时间及输血量，但不能降低病死率。Yen和Ramon等研究也显示注射止血术能成功治疗急性严重活动性出血。注射止血术操作简便，疗效确切，费用低廉。但要注意并发症的发生，如食管穿孔、食管贲门狭窄、高血压、心率失常等，故不宜反复注射，应严格控制注射药物的浓度，同时应注意监测血压、心率等。

　　(3)金属钛夹止血术：该方法是近年来国内外广泛开展的一种有效的内镜止血术。其基本方法是在内镜直视下，利用金属止血夹，直接将出血血管或撕裂的黏膜夹持住，起到机械压迫止血及缝合作用，能达到立即止血及预防再出血的目的。主要适用于有活动性及再出血迹象的撕裂患者。Yasuharu等对26例食管贲门黏膜撕裂征患者放置了金属钛夹，平均放置了2.8±1.6个，疗效确切，无再出血及并发症的发生，内镜随访未发现金属夹造成组织损伤和撕裂。Shih组的研究报道有1例患者发生再出血，再次放置止血夹后出血停止，长期随访未发现再出血。该方法止血率高，安全，操作简便，组织损伤小，并发症少，仅个别报道有穿孔发生。钛夹通常在1～3周自行脱落，随粪便排出体外。

　　(4)微波止血术：微波治疗可使组织中的极性离子在瞬间发生局部高速震荡，从而产生高温，使蛋白凝固，达到止血的目的。在内镜下将微波电极紧贴出血处行固化治疗，选择功率为30～50W，通电时间5～8s，辐射后病变处出现白色凝固斑或呈棕黑色，可多点辐射，直到出血停止。杨毅军等报道微波治疗一次治疗止血率达100%，随访3个月，患者无继发症状出现，也未见瘢痕性贲门狭窄。该方法操作简便，疗效确切，不影响撕裂黏膜愈合。但由于食管没有浆膜层，撕裂的部位较薄，不宜反复操作，以防透壁性损伤和穿孔。

　　(5)其他：电凝止血术，该方法是利用高频电流通过人体产生热效应，使组织凝固，从而止血。方法与微波止血术相似。电凝止血术疗效可达80%～90%，其并发症主要有穿孔和出血，在操作时电凝强度不能过高，通电时间不能太长，术后给予口服肠道抗生素、止血药及黏膜保护剂等，24h内禁食。其他还有热探头止血术、激光光凝治疗等，其基本原理均为使局部产生高温，达到组织凝固止血目的。

　　3.动脉栓塞治疗 对于经保守治疗和内镜治疗失败的患者，可考虑行动脉栓塞治疗，食管贲门部主要由胃左动脉供血，可栓塞胃左动脉或其食管支。采用Seldinger技术经股动脉穿刺插管，选择性将导管插至胃左动脉，先进行常规血管造影，观察胃左动脉及其食管支的情况，如发现造影剂外溢，则确诊血管破裂出血，使用1mm×1mm×1mm大小的吸收性明胶海绵颗粒进行栓塞止血，然后再行造影观察栓塞效果。吸收性明胶海绵约2周内吸收。该方法止血迅速可靠，但需要有经验的介入医师操作。

　　4.手术治疗 对于经保守治疗或内镜治疗失败的患者，应行紧急手术治疗，结扎出血的血管。

　　二、预后

　　食管贲门黏膜撕裂征是上消化道出血的常见原因，以呕吐和呕血为主要表现，诊断以急诊胃镜为首选。大多数患者经积极补液，禁食，制酸，保护黏膜及止血等治疗是可以治愈的。对有活动性出血或胃镜发现有近期出血血痂的患者建议采用胃镜治疗。撕裂较表浅且有活动性出血者，选择局部喷洒止血药物，微波和电凝治疗;活动性动脉出血或有血管显露者，选择注射止血或金属夹止血。胃镜治疗安全，简单，组织损伤小，但不宜反复进行，同时应控制药物浓度和剂量。对保守治疗和胃镜治疗失败的患者可考虑动脉栓塞或手术治疗。