小肠类癌疾病病因

　　一、发病原因：

　　1.小肠类癌来源于肠壁腺泡的细胞，是一种能产生小分子多肽类或肽类激素的肿瘤，即APUD细胞瘤。

　　二、发病机制：

1.组织化学与免疫组化：

小肠类癌起源于肠黏膜腺管基底部的Kulchitsky细胞，Kulchitsky细胞又称肠嗜铬细胞，典型的肠嗜铬细胞内含有分泌颗粒，在组织化学水平上具有亲银性，故又称嗜银细胞癌。小肠类癌重氮反应阳性，黏膜染色通常阴性。免疫组织化学染色，如NSE、chromogranin A、synaptophysin等阳性，提示肿瘤有向上皮和神经内分泌双向分化的反应。

　　2.病理形态：

　　1)大体形态：

约80%的小肠癌发生在回肠端60cm的范围内，其在黏膜下生长，多为1～3cm的黏膜下结节，呈广基息肉状。偶有大于10cm者。切面呈灰白色或淡黄色，界限清楚，质硬。部分病例仅见黏膜下层局限性增厚，或呈息肉状隆起，肿瘤表面覆盖正常黏膜，溃疡或出血少见。但20%～30%的病例可为多发性癌灶，同时可有数个或数十个癌灶。另外，约20%小肠类癌患者同时存在或以后发生身体其他部位的恶性肿瘤，其原因尚不清楚。小肠类癌生长相当缓慢。

　　2)组织形态及分类：

镜下见瘤细胞较小，形态一致，为圆形或多角形，核小而规则，胞浆轻度嗜碱性，有嗜银颗粒及含脂空泡，颗粒内含5-羟色胺，瘤细胞形成巢状，有时其中有假菊形团样结构。类癌的良恶性不取决于细胞形态，因为发生转移的类癌，其细胞在形态上与局限的类癌细胞大多无差别，因此良恶性的区分以有无转移作为判断标准。

　　传统的观念认为类癌属于低度恶性肿瘤，但随着对该肿瘤的深入研究及随访观察，发现不同类型的类癌其生物学行为不同，恶性程度亦不同。据此可将类癌分为三类：

　　①典型的类癌：

是由紧密排列的多灶性实性团块或小岛所构成，可排成小梁状、缎带状、小管状、腺泡状或菊形团样。瘤细胞较小，大小较一致，呈圆形或多边形，细胞边界不清晰，染色质均细，核仁不明显，核分裂象罕见，属于低度恶性肿瘤。

　　②不典型类癌：

其组织学特征与典型类癌相似，但瘤细胞伴一定程度的异型性，表现为核的多形性，核染色质增多，核仁清楚，核分裂象多见，并可见瘤细胞灶性坏死，属于中度恶性肿瘤。

　　③低分化神经内分泌癌(小细胞癌)：

其形态似肺的燕麦细胞癌。癌细胞小，胞浆少，核深染，圆形或短梭形，核仁不明显，癌细胞排列呈不规则的实性团块或索状，常见坏死，属于高度恶性肿瘤。

　　3.转移途径：

类癌具有恶性肿瘤浸润生长的特性，癌浸润破坏黏膜层、肌层和浆膜层以及周围脂肪结缔组织，并能浸入淋巴管，血管引起远处转移，血行转移通常至肝脏、肺。至诊断明确时，多数小肠类癌已穿透肠壁(70%～80%)，可直接浸润肠系膜，引起小肠系膜缩短和缠绕。淋巴结转移较常见，约30%～40%已有单纯淋巴结转移。血行转移最常见是肝脏(约30%)，肝转移灶常比原发癌灶大数倍。有无转移与肿瘤的大小密切相关，据报道肿瘤直径<1cm时仅2%发生转移，1～2cm约50%出现转移，>2cm则80%已有转移。

　　据国外报道，类癌转移程度与肿瘤大小及起源部位有关。回肠类癌在首次手术时有35%～40%可发生区域淋巴结转移。如果肿瘤直径1～2cm手术时50%病人可发生转移，肿瘤直径大于2cm，80%～90%病人会发生转移。小肠类癌另一个表现是常与不同组织来源的第二原发肿瘤并存。类癌病人并存第二原发肿瘤多达30%～50%。

　　4.生物学特性：

小肠类癌是一种APUD细胞瘤，可分泌一些血管活性物质，如5-羟色胺、缓激肽、组织胺及儿茶酚胺等40多种肽类激素。5-羟色胺被肝脏及肺内的单胺氧化酶分解为5-羟吲哚乙酸，经尿液排出体外。若肿瘤释放大量5-羟色胺等血管活性物质，未能及时被全部分解，则可引起类癌综合征。约10%的小肠类癌患者出现典型的类癌综合征，此时，绝大多数已有肝转移。估计在出现类癌综合征之前，小肠类癌平均已生长了9年。

　　产生类癌综合征的主要物质是血清素和缓激肽，这些生物活性物质经门静脉血流入肝脏，由用细胞灭活后再经肺细胞灭活，只有当肝内转移肿瘤分泌大量活性物质直接释入肝静脉分布到全身，或肿瘤释放出大量活性物质未被全部破坏时，患者才可出现类癌综合征。血清素对周围血管和肺血管均有直接收缩作用，对支气管也有强力收缩作用;对节前迷走神经和神经节细胞有刺激作用，使胃肠道动力增加，分泌增多。循环血清素浓度增高还可引起心内膜纤维化。

　　类癌属于神经内分泌细胞的肿瘤，具有以下三个特征：

①胺(amine)含量高;

②能摄取胺的前身物质(amine precursor);

③含有氨基酸脱羧酶，通过脱羧作用(deearboxy-lation)使胺前身物质转化为胺肽类激素。

　　这些生物活性物质的出现，可引起类癌患者一系列症状，在一定程度上影响疾病的整个过程。目前所知类癌组织细胞所分泌的生物活性物质有：5-羟色胺(5-HT)、组织胺、血管活性肠肽、生长抑素、神经降压素、胰多肽、P物质、缓激肽、儿茶酚胺、前列腺素、胃动素、肠抑胃肽、胃泌素等。一个脏器的类癌组织可产生多种生物活性物质，而不同脏器的类癌组织可含有同一种生物活性物质。在上述众多的生物活性物质中，多数学者公认5-羟色胺及激活的缓激肽是引起类癌发作的主要生物活性物质，其他生物活性物质在类癌发展过程中的作用尚不十分清楚。

　　小肠类癌在发生上属于中肠型类癌，形态学较典型，分泌大量5-羟色胺。在正常情况下从食物中摄取的色氨酸，98%用于合成烟酸和蛋白质，仅有2%色氨酸用于5-羟色胺的合成，而类癌组织细胞把60%的色氨酸摄取合成5-羟色胺。色氨酸进入类癌组织后，首先进入类癌细胞的肠色素颗粒，在其中经色氨酸-5-羟基酶作用转化为5-羟色氨酸，再经氨基酸脱氨酶作用转化成5-羟色胺，此时由类癌组织细胞释放进入血液，分别运送肝、肺，在这些脏器中经单胺氧化酶作用转化成5-羟吲哚乙醛再进入肾脏，经乙醛脱氢酶作用最终变成5-羟吲哚乙酸，由尿中排出体外。

　　正常人血液中5-羟色胺浓度不高，不会出现类癌症状，而类癌病人其癌组织细胞将50%～60%的色氨酸摄取并用于合成5-羟色胺，故血中5-羟色胺水平明显增高而引起一系列临床表现。小肠类癌细胞产生的65%的5-羟色胺经肝脏灭活，后再经肾脏进一步灭活以5-羟吲哚乙酸的形式排出体外，故血中5-羟色胺水平不高，不会出现明显的类癌症状，但尿中5-羟吲哚乙酸含量明显增高。随着类癌病变的加重，一方面其类癌组织细胞产生的5-羟色胺过多，超过了肝、肺的灭活能力;另一方面，胃肠道类癌多产生肝脏转移，又可使肝脏对5-羟色胺的灭活能力减低，此时血中5-羟色胺水平明显增高，病人因之可出现临床症状。血中5-羟色胺逐渐增高，病人的症状就越明显。如类癌细胞分泌过多的肽胺类激素可产生典型的类癌综合征。