小儿骨髓增生异常综合征一般治疗

　　一、治疗

　　在治疗上尚无特效的方法。鉴于各亚型间是一种疾病的不同发展阶段，治疗应根据不同的病期而异。一般应遵循按阶段施治的原则。

　　RA和RARS采用调节造血的药物为主，可按慢性再障治疗或给予诱导分化，如雄激素、肾上腺皮质激素、维A酸、干扰素等。如病情向白血病进展，可采用单药或联合化疗，如RA和RAS主要问题是贫血，多采用以调节和刺激造血的药物为主，类似于再生障碍性贫血的治疗。

　　RAEB治疗如同急性白血病。异基因骨髓移植是治愈此症的惟一途径，使用造血生长因子如莫拉司亭(GM-CSF) 或非格司亭(G-CSF)、白介素-3、促红细胞生成素(EPO)等可使部分患者获得缓解。

　　RAER、RAEB-T和CMML可选用诱导分化、化疗或骨髓移植。

　　1.刺激造血

　　(1)司坦唑醇(康力龙)：

0.05mg/kg，3次/d，疗程3～12个月。

　　(2)糖皮质激素：

可选用泼尼松10mg，每日3次，泼尼松龙20mg，每日3次，疗程数月。大剂量甲泼尼龙30mg/(kg·d)，总量不超过1000mg/d，疗程3d。

　　(3)莫拉司亭(GM-CSF)：

120μg/(m2·d)，2周，间隔2周，可用至3疗程，或非格司亭(G-CSF) 2μg/(kg·d)×7天，休息3天，再用1疗程，可使84%～89%病人的中性粒细胞绝对值提高;也可非格司亭(G-CSF)与促红细胞生成素[EPO，200～1600μg/(kg·w)：静脉注射]合用。

　　(4)重组白细胞介素3(rhIL-3)：

30～1000μg/m2和促红细胞生成素[200～1600μg/(kg·w)静脉注射]，可分别对50%和25%的病人有效。

　　(5)雄激素及同化激素：

可用羟甲烯龙(康复龙)每日25mg/kg、甲睾酮每日25mg/kg、司坦唑醇(康力龙)每日0.1～0.2mg/kg，每日3次口服，疗程为3个月至1年。对RA及RAS疗效较好。

　　(6)集落刺激因子：

粒-单核细胞集落刺激因子(GM-CSF)剂量为每日120μg/m2，静脉点滴或皮下注射，间歇用药，用2～5日，停2～10日，为一疗程，可用至3疗程。粒细胞集落刺激因子(G-CSF)剂量为每日2.5μg/kg，用7日停3日，可用至2疗程。G-CSF和红细胞生成素(EPO)联合应用能使MDS的临床和血液学表现改善。EPO每周0.2～1.6mg/kg，静脉注射。

　　2.诱导分化

　　(1)顺式或全反式维甲酸：

2～4mg/(kg·d)或20～40mg/(m2·d)，口服，疗程6～12周以上。该药对MDS各亚型以RA疗效较好。

　　(2)干扰素α：

300万U/(m2·d)，每周5天，疗程5～7周以上，对CMML疗效较好。在各亚型中以对CMML的疗效较好，但不能防止各亚型成为白血病。

　　(3)靛玉红：

50～100mg/(m2·d)，分3次口服，疗程3个月以上。

　　(4)三尖杉碱：

0.3～0.5mg/(m2·d)，静脉滴注，每天或隔天1次，10～15次1个疗程。

　　(5)维生素D3：

用药为1，25-(OH)2维生素D3，剂量为每日2.5～15μg口服，疗程8～28周。部分病例有效。

　　(6)联合用药：

①维A酸100mg/(m2·d) 6-硫鸟嘌呤(6～TG)每日12.5～25mg/m2口服，用2～8周。。 ②维A酸100mg/(m2·d) 长春新碱(VCR)1～2mg/(m2·w)×2～8周。 ③三尖杉碱1.5mg/(m2·d) 左旋咪唑100mg/d分3次口服 干扰素α 250万U/(m2·d) 泼尼松20mg/(m2·d)，14天1个疗程，休息10～14天，开始第2疗程。

　　3.化疗

　　(1)小剂量阿糖胞苷(Ara-C)：

10mg/m2，2次/d，皮下注射×6周。可使约1/3病例红细胞和血小板输注减少，但并不能诱导MDS病人的GM-CFU产生形态学和免疫表型的变化。

　　(2)阿柔比星(阿克拉霉素)3～14mg/(m2·d)；

连用7～10天为1个疗程，共2疗程。

　　(3)伊达比星(4-去甲氧柔红霉素)25～50mg/(m2·d)；

分4次口服，第1天、第14天或第21天服用，2～3周为1个疗程，共用2～4疗程。

　　(4)依托泊苷(足叶乙甙)：

100mg/(m2·d)×5天，后改为50mg/(m2·d)，每周2次，可用于CMML治疗。

　　(5)小剂量三尖杉碱：

0.3～0.6mg/(m2·d)，每天或隔天1次，10～15次1个疗程，休息10～15天，再接下一疗程。

　　(6)足叶乙甙(VP16)：

每日100mg/m2静脉滴注，用5日，然后改为每日50mg/m2，每周2次，可用于CMML治疗。

　　(7)联合化疗：

采用DA(柔红霉素 阿糖胞苷)、DAT(DA 6-TG)、HA(高三尖杉碱阿糖胞苷)、HOAP(高三尖杉酪碱、长春新碱、阿糖胞苷、泼尼松)、DOAP、DHA或MA(米托恩醌 阿糖胞苷)方案治疗RAEB、RAEBT和CMML及其继发性白血病，有报告可使49%的病例得到缓解。一些临床结果提示，多药联合化疗仅适用于白血病转化期或由体外培养、细胞遗传学检查、临床表现和实验室发现确定为有白血病转化倾向者。但早期采用强烈方案并不能预防和推迟白血病的转化。

　　4.骨髓移植

　　异基因骨髓移植为治疗MDS的最有效途径，儿童异基因骨髓移植疗效明显优于成人患者。对于配合相合的骨髓移植，约有50%～80%的病儿得到较长期的缓解。但由于骨髓来源等问题尚未能完全解决，故国内尚少应用。脐血及胎盘血干细胞移植，将代替髓移植。继发于癌症治疗后的MDS患者，建议在RAEB或RAEB-T早期进行移植为好。7号染色单体或复杂染色体核型异常RC患儿，如有HLA匹配的同胞供体或无关供体，应在确诊后尽早进行SCT，其他RC患儿如有HLA匹配的同胞供体也应在确诊后尽早进行SCT。晚期MDS(RAEB和RAEB-t)应在确诊后尽早进行HLA完全匹配的同胞供体和无关供体或1个位点不合的无关供体SCT，如果疾病进展可考虑单倍体SCT。

　　二、预后

　　儿童MDS进展较快，可从RAEB很快转化为RAEBT乃至白血病，且预后差，部分病人死于感染与贫血。儿童MDS的预后与多种因素有关，对于所有儿童MDS，性别与年龄无预后意义，但CMML则年龄越小预后越好，小于2岁者生存期明显长于2岁以上者。初诊时血小板计数、血液HbF含量以及细胞遗传学改变明显者影响儿童MDS预后。MDS的FAB分型即RA、RAS、RAEB及RAEB-t是疾病的阶段而非独立的型，如有的RA演变为RAEB，再演变为RAEB-t，再演变为白血病;有的在RA或RAEB时死于出血或感染，死亡患者的病程为6～84个月，中位数为27.5月。病程以RA最长13～96月，中位数57月，RAEB次之(1～19月，中位数9月)，成为白血病后病程最短10.5～38月，中位数4月，即一旦演变为白血病则预后不良，转为白血病前的病程2～77月，中位数14月。MDS的演变除少数为淋巴细胞性白血病外，多演变为粒细胞性白血病，以M1～M6均可见，其中以M1、M2最为多见。因类型不同，治疗措施较多，所以疗效不佳，综合性治疗可能改善预后。

　　1、国内疗效标准：

　　1）基本缓解：

贫血、出血症状消失;外周血血红蛋白达100g/L，白细胞达4×109/L，血小板达80×109/L～100×109/L，分类无幼稚细胞;骨髓中原始细胞 早幼细胞5%，维持至少半年。

　　2）部分缓解：

贫血及出血症状消失，三系血细胞有一定恢复，血中原始细胞 早幼细胞5%，骨髓原始细胞 早幼细胞较前减少50%，维持至少3个月。

　　3）进步：

贫血及出血症状好转，不输血而血红蛋白较治疗前1个月内的常见值增加30g/L，原始细胞 早幼细胞数减少。4.无效：经充分治疗不能达到上述标准者。

　　2、国外疗效标准

　　1）英国Bradford医院提出的标准：

　　(1)完全缓解：骨髓增生程度正常，原始细胞5%(可留有一系或两系病态造血);外周血象在停止输血的情况下维持正常，无原始细胞。

　　(2)部分缓解：骨髓原始细胞至少减少50%，外周血的全血细胞减少有进步，输血减少。

　　2）美国Minnesoda保健中心提出的标准：

　　(1)完全缓解：骨髓增生正常，无残留白血病现象，外周血象正常或接近正常。

　　(2)部分缓解：骨髓中原始细胞显著减少，正常造血细胞有些恢复，但不能达完全缓解水平。