小儿期前收缩一般治疗

　　一、治疗

　　小儿期前收缩的处理一般包括3个方面，即一般治疗、病因治疗和抗心律失常药物的应用。一般治疗是指患儿生活要规律，按时起居，应保证充分的睡眠，避免剧烈运动和精神紧张。下面重点讨论病因治疗和抗心律失常药物的应用。

　 1.病因治疗

对期前收缩患儿进行上述的全面检查之后应尽可能明确病因，然后给予相应的处理。如由风湿性心脏炎引起者，除给予阿司匹林等抗风湿药物外，还可以应用肾上腺糖皮质激素;对已确诊为急性心肌炎的患儿也可给予大剂量维生素C、二磷酸果糖及能量合剂等，以改善心肌代谢并保护受损的心肌组织，有助于对期前收缩的治疗;在心力衰竭基础上发生的期前收缩，应积极抗心力衰竭治疗;药物过量引起的期前收缩应立即停药，洋地黄中毒所致者除停用洋地黄外，应给予氯化钾和苯妥英钠。滴注异丙肾上腺素出现期前收缩时应减慢滴速或降低浓度，必要时停用;当Q-T间期延长综合征和肥厚性心肌病患儿发生期前收缩时，可予普萘洛尔治疗;如期前收缩是由于缺氧、低血钾或高血钾等一些代谢或离子紊乱引起的，应予及时纠正。实际上有相当一部分小儿在临床上查不到明确的病因，它可以发生在健康的儿童。据报道用动态心电图监测健康小儿，室性期前收缩发生率为10%～30%。对有良性期前收缩的小儿及其家长需做好解释工作，减轻思想负担，保持心情愉快。既要避免过劳，又要不必过多地限制活动。应预防感冒。如精神过于紧张、焦虑时，可给予适量的地西泮(安定)等镇静药。

　　2.抗心律失常药物的应用

期前收缩患儿是否全部病例都需要应用抗心律失常药物，哪些病例或在哪些情况下应用，以及如何给予抗心律失常药物等，这些都是在临床工作中经常遇到的实际问题，但目前大家尚缺乏一致的认识。各地医师掌握的标准和具体方法也不尽相同，需要进一步加以规范。现根据大多数学者的意见对有关问题加以介绍。

　　(1)用药原则：

　　①对良性期前收缩尤其无明显症状者，一般不需要给予抗心律失常药。

　　②健康新生儿和早产儿多见各型期前收缩，常在生后数天内自行消失，可暂不给药，定期随访观察。

　　③虽属病理性期前收缩，如为单源性且<6～10次/min，患儿又无明显症状时，也可暂不给药，先行观察。

　　④对联律性期前收缩、成对期前收缩、呈并行心律的期前收缩或期前收缩发生在严重的器质性心脏病基础上，一般均应给药。

　　⑤遇到多源性期前收缩、R-on-T型期前收缩、连发呈短阵室速的期前收缩、并发于完全性房室传导阻滞和Q-T间期延长综合征的期前收缩，均应立即给药，以免发生阵发性室速或室颤。

　　(2)抗心律失常药物的选择：

治疗小儿期前收缩尤其是室性期前收缩，目前国内多首选普罗帕酮(心律平)，本药发挥药效快、疗效可靠、毒副作用少、长期服用安全。剂量可按每次5～7mg/kg，每次最大剂量不能>8mg/kg，3～4次/d[15～25mg/(kg·d)]，连服3～4个月，当疗效稳定后可逐渐减量至维持量3～5mg/(kg·d)，疗程6个月～1年，少数也有长达2年者。年长儿室性期前收缩也可试用美西律(慢心律)，剂量为每次3～5mg/kg，3～4次/d。对洋地黄中毒引起的室性期前收缩，治疗时应首选苯妥英钠，效果良好。本药紧急时可缓慢静脉注射，按每次2～4mg/kg，病情稳定后再改为口服，按每次2～5mg/kg，3次/d。普萘洛尔(心得安)也是治疗小儿期前收缩较常用的药物，可用于室上性期前收缩和室性期前收缩的治疗，尤其对交感神经兴奋性增高、儿茶酚胺敏感型期前收缩的疗效较好。口服剂量为0.5～2mg/(kg·d)，分3次。必要时也可静脉注射，剂量按每次0.05～0.2 mg/kg(极量3mg/次)。维拉帕米(异搏定)一般用于治疗室上性期前收缩，房性或交界区性期前收缩用其他药物治疗无效时可改用本药观察。维拉帕米对触发活动所致的室性期前收缩也有效。口服剂量按2～3mg/(kg·d)，分3次。紧急情况下必要时也可静脉注射，速度<1mg/min。胺碘酮(乙胺碘呋酮)对室上性和室性期前收缩都有较好的疗效。由于长期较大剂量应用本药后可产生较多的毒副作用，甚至有的病变一旦出现则不可逆，故过去一般不作为第一线药物，仅用于对其他抗心律失常药物治疗无效的期前收缩。口服剂量按10～15mg/(kg·d)，一般<20mg/(kg·d)，分3次。1～3周后减为维持量3～5mg/(kg·d)，每周服5天。本药起效慢，一般服用4～10天后才发挥作用，停药后作用能保持1～3周或更长。近年来国内外一些新近研究结果表明：小剂量、短期应用本药还是安全有效的。利多卡因主要用于一些需紧急处理的室性期前收缩，如多源室性期前收缩、R-on-T型室性期前收缩、在严重器质性心脏病基础上发生的联律性室性期前收缩以及Q-T间期延长综合征出现的频发室性期前收缩。静脉注射剂量按每次1mg/kg，加入在5%～10%葡萄糖溶液10～20ml中缓慢静脉注射。无效时可在15～20min后重复给药，累积剂量<5mg/kg。有效后可改为静脉滴注维持，剂量按10～50µg/(kg·min)。

　　(3)用药的注意事项：

　　①应全面、深入了解儿科临床上几种常用的抗心律失常药物，包括电生理效应、药动学、适应证、剂量与用法、毒副作用和禁忌证，以减少用药的盲目性，合理应用。

　　②要熟悉各种抗心律失常药物之间的相互影响及协同作用。治疗期前收缩时一般不需要合用两种或两种以上的药物，必须合用时应减少各自的剂量。

　　③选择用药时要充分注意患儿的心血管功能状态，如已有心力衰竭和(或)心源性休克者，应禁用或慎用具有负性肌力作用的药物，否则会加重病情。

　　④静脉注射给药作为一种紧急的处理措施，只用于随时有可能发生室速、室颤的几种室性期前收缩。对于一般类型的室性期前收缩应采用口服给药。静脉给药时初始剂量应偏小，无效时再增量，注射速度要慢。应在心电监护下进行。事先应做好应急准备，以防发生意外。

　　⑤机体对抗心律失常药物的反应存在着个体差异，因此剂量应因人而异，不必追求一致，用量大小主要取决于治疗反应。

　　⑥应用抗心律失常药物时，不必一味追求期前收缩完全消失，否则剂量偏大会增加毒副作用。

　　实际上偶发期前收缩并不影响心脏排血功能和小儿生长发育。有人认为心肌炎产生的一般类型的期前收缩，在急性期过后不必再用药控制。对期前收缩患儿应用抗心律失常药物并不属于病因治疗，药物只能暂时改变心肌的某些电生理特性，一旦药物减量或停用，多数期前收缩会重新出现。期前收缩最后消失的时间与是否应用抗心律失常药物及其疗程长短无关，因此也无需长期服用。应针对不同病因进行治疗，去除引起期前收缩的各种病因。良性期前收缩无自觉症状者，应做好解释工作，消除家长及患儿不必要的顾虑，并定期随访，常持续多年方能消失。不需用抗心律失常药，因抗心律失常药有致心律失常副作用，宜权衡利弊。复杂性室性期前收缩及发生于心脏病者应及时控制，一般选用IB及Ⅱ类抗心律失常药，心功能正常者可用普罗帕酮(心律平)。对难治型或发生血流动力学障碍者可用胺碘酮。洋地黄中毒引起期前收缩应立即停服洋地黄，并予口服氯化钾75～100mg/(kg·d)，分3次;或静脉滴注0.3%氯化钾葡萄糖溶液。苯妥英钠及利多卡因对洋地黄中毒引起的室性期前收缩效果较好。扩张型或肥厚型心肌病和致心律失常右室发育不良引起室性期前收缩可服用阿替洛尔(氨酰心安)1～2mg/(kg·d)，分2次服，可能有效。二尖瓣脱垂综合征及长Q-T综合征发生期前收缩用普萘洛尔(心得安)治疗，并避免用延长Q-T间期的药物如奎尼丁、胺碘酮(乙胺碘呋酮)等。频发室上性期前收缩有发生室上速倾向者可服用普萘洛尔(心得安)、维拉帕米(异搏停)或地高辛。曾报道89例病毒性心肌炎期前收缩，除1例死亡外，均在1个月～9年内自行消退或好转，并认为一般不需用抗心律失常药，仅对下列情况适当用一段时间：

　　①室早成对出现;

　　②并行性期前收缩或期前收缩发生在心室舒张早期，因而联律间期过短，以防发生R波落在T上;

　　③频发期前收缩而影响心输出量者。

　　二、预后

　　儿童室性期前收缩的预后良好。器质性期前收缩经正规抗心律失常治疗和原发病治疗，大多预后佳，但部分因原发病严重可发生室性心动过速。对于功能性期前收缩，据严氏统计139例期前收缩消失时间最长达9年，平均4.5年，且与用药与否无明显关系，我们观察的资料显示功能性期前收缩用药可消失，但停药易复发，最后消失时间平均3年，极少发生室性心动过速。房性期前收缩的预后视病因而定，无病因者预后良好，有病因者去除病因后期前收缩多可消失。部分期前收缩可因原发病未愈而长期不消失，亦有可能发展为房性心动过速或心房扑动、心房颤动者，如发生在严重的慢性风湿性二尖瓣病变患者的房性期前收缩常为心房颤动的前奏。有原发性疾病并交界区性期前收缩者，经治疗原发病因，期前收缩大多消失，预后良好，但交界区性期前收缩偶可发生交界区性心动过速，需要注意。