小儿中毒型痢疾一般治疗

　　小儿中毒型痢疾西医治疗

一、治疗

　　由于毒痢起病急骤，发展快，病情危重应分秒必争，全力以赴地抢救，病程早期及时抢救是提高存活率的关键。救治过程中要严密观察病情，综合分析，抓主要矛盾，采取相应的综合治疗措施。

　　1.脑型的治疗

　　(1)积极改善微循环：

这是解决毒痢主要矛盾、抢救患儿的最主要措施。首选山莨菪碱(654-2)。

　　①用药指征：凡确诊为毒痢，均用山莨菪碱(654-2)治疗，愈早用效果愈好，且可防止病情恶化。

　　②用药途径：直接静脉注入，不用稀释。

　　③剂量：轻度，每次0.5～1mg/kg;重度，每次1～2mg/kg。

　　每10～15分钟1次静脉注射，直至面色变红润，呼吸、循环好转，然后延长到0.5～1h静脉注射1次，如病情稳定则可停药观察。如病情又恶化，可再重复给药。如连用10次，病情仍不见好转，应分析原因，各项辅助措施是否得当，考虑是否加用其他措施。

　　其他莨菪类药：东莨菪碱，每次0.03～0.05mg/kg。阿托品，每次0.03～0.05mg/kg。用法同上。毒痢合并严重呼吸衰竭或伴反复惊厥者可选用东莨菪碱。毒痢病情十分危重，需用大剂量莨菪类药时，可选用阿托品(1mg阿托品相当于10mg东莨菪碱)。

　　(2)止惊：

可采用地西泮(安定)，每次0.3～0.5mg/kg缓慢静脉注射，密切观察呼吸改变，安定每次最大量不超过10mg;也可用氯丙嗪/异丙嗪(复方冬眠灵)(等量氯丙嗪及异丙嗪配制而成)每次各0.5～1mg/kg，静脉缓慢注射或加入小壶静滴;或副醛每次0.1～0.2ml/kg，肌内注射。

　　(3)脱水：

由于脑微循环障碍的结果，毒痢患儿多伴有脑水肿。在采用山莨菪碱(654-2)疗法的基础上及时给予脱水疗法是必要的，采用20%甘露醇，每次1g/kg缓慢静脉注射，必要时每隔3～6h重复应用(甘露醇的有效作用时间是3～6h)。对严重脑型出现脑疝时(瞳孔一侧大、一侧小、呼吸节律不整)，要加强应用脱水剂，或采用30%尿素，每次1g/kg，静脉注射;更严重者采用20%甘露醇来溶解尿素，剂量仍按尿素计算，每4～6小时1次，静脉注射。连用2次，以后继用甘露醇。如心肺功能不好，脱水剂可选用呋塞米，每次1mg/kg静脉注射(呋塞米不增加心肺负荷)。一般给脱水剂后20～30min则见效、排尿，排尿量若多于脱水剂量以2/3张液(4∶3∶2液)补充。

　　(4)呼吸兴奋剂的应用：

当出现严重中枢性呼吸衰竭，如呼吸次数减慢，节律不整或有呼吸暂停时，此时一方面需加大山莨菪碱(654-2)剂量，同时采用洛贝林，开始给0.5ml/次，静脉注入，如有效则表现憋一下气，咳嗽一声随即呼吸加深、加快;如无反应，可加大洛贝林剂量，1～2ml/次，每5分钟1次静注，直至呼吸好转。

　　(5)强心：

重症患儿，一般多伴有心功能障碍，及早给一次毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K)，0.007～0.01mg/kg，必要时8～12h后再重复1次。

　　(6)抗凝血：

重症患儿应早作DIC相关化验，如确诊有DIC，在应用山莨菪碱(654-2)及低分子右旋糖酐基础上加用肝素治疗。

　　①高凝阶段：没有出血，凭化验诊断，试管法凝血时间<3min(正常5～10min)，采用肝素每次1mg/kg(1mg=130U)，稀释成50～100ml 1h内静脉滴注，必要时也可溶于20ml液体中缓慢静脉注射，每4～6小时1次。

　　监护：应用肝素后应使试管法凝血时间保持在17～25min，达不到17min，应加大肝素剂量，超过30min则要减量。如果出血现象加重，凝血时间>2h，则为肝素过量，应立即停用肝素，并用硫酸鱼精蛋白中和肝素，1mg硫酸鱼精蛋白中和1mg肝素，用量与最后一次肝素用量相等，一般先用半量，必要时15min后再给半量。

　　②低凝阶段：试管法凝血时间>12min，表现有少量出血现象(鼻出血、牙龈出血等)，继用肝素，并输1次新鲜血10ml/kg，以补充凝血因子。

　　③纤溶亢进阶段：出血现象明显，纤溶指标阳性。此时以止血为主，用氨基己酸每次0.1g/kg;或用氨甲苯酸(止血芳酸)每次20mg/kg;或氨甲环酸(止血环酸)每次10mg/kg。任选一种加入小壶静脉滴入。每4～6小时1次。

　　(7)抗感染：

如能口服，采用诺氟沙星(氟哌酸)或环丙沙星，方法同急性菌痢;重症不能口服者可采用三代头孢菌素如头孢噻肟(Cefotaxime Sodium)， 100～150mg/(kg·次)，静脉滴入。

　　(8)降温疗法：

目前常用亚冬眠疗法：给复方冬眠灵(氯丙嗪与异丙嗪等量)每次各1～2mg/kg，肌内注射，一般每2～3h给药1次，同时在头部、双侧腋窝及双侧鼠蹊部放置冰袋适当降温。

　　(9)维持水和电解质平衡：

应维持每天生理需要量，重症患儿多伴有代谢性酸中毒、低钾或低钠等电解质紊乱，应每天做血液生化测定，发现问题及时纠正。

　　(10)其他措施：

给予吸痰、吸氧，保持呼吸道通畅。如呼吸停止，应立即给予气管插管采用人工呼吸器。

　　2.休克型治疗

　　(1)扩充有效循环血量及纠正代谢性酸中毒：

休克患儿不论有无体液丢失，都有体液分布失调及有效循环血量减少。代谢性酸中毒的程度也与休克的轻重相平行。因此，补充有效循环量纠正酸中毒是改善循环的重要措施之一。对轻度休克患儿，可用2/3张(4∶3∶2液)或等张液(2∶1液)，20～30ml/kg静脉快速滴注，至休克纠正为止。重度患儿则按以下步骤进行：

　　①首批快速输液：输液量按10～20ml/kg(或300～400ml/m2)计算，首批总量不超过300～400ml：输入低分子右旋糖酐(分子量为4万)10ml/kg，30min静脉缓慢注射。如无右旋糖酐可用2∶1等张含钠液。继以5%碳酸氢钠5ml/kg，首批快速输液一般于30～60min输完。

　　②继续输液：经首批快速输液后，继用1/2～2/3张液体静脉滴注，直至休克纠正为止。此阶段总量约为30～60ml/kg。如酸中毒较重，用1.4%碳酸氢钠以提高二氧化碳结合力5～10容积%，或参考血生化给予纠正。患儿有尿后注意补钾及补钙。

　　③维持输液：休克基本纠正后，继用含钾维持液(4份10%葡萄糖，1份0.9%氯化钠，内含0.15～0.3%氯化钾)静脉滴注，第1个24h的输液量为50～80ml/kg。

　　输液时注意事项：

　　A.首批快速输液时要输含钠液，因为单纯葡萄糖液无张力，不能维持有效循环量，而且休克早期常有高血糖症，不宜再补大量葡萄糖。休克晚期糖原几乎被耗尽，则需补充葡萄糖。

　　B.休克纠正前常有高钾血症，故不用含钾液，有尿后再给钾，如有明显低钾血症，则要相应增加含钾液的用量。

　　C.重度休克患儿在补充有效循环血量后，淤滞于毛细血管床内的酸性产物被“洗出”。可使酸中毒暂时加重，此时只要循环明显改善，肾功能恢复尿量增加，不必再给予过多的碱性液。

　　D.判定所输液体的质与量是否合适，以观察外周循环及酸中毒的恢复情况，尤其是尿量渐增较为可靠。此外，还可参考尿比重、尿pH(6.7～7.0)、血二氧化碳结合力、中心静脉压或血液气体分析等。

　　E.休克纠正后，因过多的细胞间液回到血管内，故要控制维持液的输液量。

　　(2)血管活性药的应用：

在扩容纠酸的同时给予血管活性药以改善微循环。

　　①山莨菪碱(654-2)：剂量：轻度每次0.5～1mg/kg，重度每次1～2mg/kg，每隔10～15min静脉注射1次，直至面色变红润，四肢循环好转血压开始回升，尿量增多，即延长给药时间，每隔0.5～1h给药1次，然后每1～2小时1次静脉滴入，维持用药直至休克症状消失。如用8～10次后病情不见好转，应分析原因考虑换用或增加其措施。其他莨菪类药：阿托品，用于极重度休克需要大剂量莨菪药时。东莨菪碱，用于伴反复惊厥的病儿。剂量同脑型。

　　②多巴胺：有些学者主张采用，中小剂量(每次10～20mg)能增加心肌收缩力，对心肾血管有扩张作用，如无效可逐渐增加剂量，最大剂量不得超过40mg，均加于100ml葡萄糖液中点滴。速度不超过20µg/(kg·min)。开始滴注速度为30滴/min左右，血压回升后逐步稀释浓度，或调整滴速。对重度休克患儿，在应用多巴胺及“扩容”的基础上并用间羟胺(阿拉明)其剂量为5～10mg加入100ml溶液中与多巴胺同时静脉滴注，经过治疗血压回升稳定者，应首先停用间羟胺，然后逐渐停用多巴胺。

　　③异丙肾上腺素：本药可加强心肌收缩力及扩张血管。降低外周阻力、在休克经“解痉”、“扩容”、“纠酸”及强心等综合治疗后病情仍不见好转者，心功能突出不好时可用本药治疗。剂量为0.4～0.8mg加入生理盐水或5%葡萄糖液100～200ml内，按2～3µg/min的速度滴入。要随时根据病情调整速度，并注意有无心率加快或心律失常等副作用。

　　④酚妥拉明：用于经一般治疗后休克症状仍不见好转的病例。剂量为每次0.1～0.2mg/kg(年长儿一次量不超过10mg)常与间羟胺合用，后者剂量为每次0.1～0.2mg/kg，两药同时加入10%葡萄糖液20ml内缓慢静脉注射，随之可用上述剂量加入10%葡萄糖液50ml内静脉滴注，1～2小时1次，至病情好转后减量至停药。由于酚妥拉明有快而强的扩血管作用，故在应用前必须补足血容量。它又有易致低血糖的副作用时必须适当补充葡萄糖液。

　　⑤去甲肾上腺素：此药目前国内外已较少首选或单独应用，但在某些重度患儿经“解痉”、“扩容”、“纠酸”及强心等综合治疗后休克症状仍不见好转时，可用小剂量可增强心肌收缩力，使血管收缩，以提高血压，改善休克。剂量为1mg加入100～200ml葡萄糖液中静脉滴注。待血压上升，病情好转，巩固数小时后，再将滴速减慢，逐渐稀释至停药。

　　(3)强心药物的应用：

休克患儿心脏功能多受损害，重度休克更为明显。除适当掌握输液速度及液量外，一股在首批快速输液后常现应用1次强心药物(已有心功能不全者则提前用)可用毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K)，每次0.007～0.01mg/kg，一次量不超过0.25mg，稀释在10～20ml液体中缓慢静脉注射，必要时可于4～8h后根据病情重复用半量至全量。也可用毛花苷C(毛花洋地黄苷C，西地兰)，饱和量2岁以上为0.03mg/kg，2岁以下0.04mg/kg，首剂用1/3～1/2饱和量，注射方法同毒毛花苷K，余量分2次间隔4～6h静脉注入。

　　(4)抗感染：

抗菌药的应用同脑型。

　　(5)抗凝血：

对DIC的诊断与治疗同脑型。

　　(6)氧气吸入：

休克患儿都有不同程度组织缺氧，故应给予氧气吸入。常用鼻导管供氧，流量为1L/min;或用面罩供氧，流量为2～4L/min，如用氧时间较长，最好通过雾化器给氧，温度最好保持在20～22℃、还要随时保持呼吸道通畅，以保证吸氧效果。

　　3.肺型(呼吸窘迫综合征，ARDS)的治疗

　　(1)山莨菪碱(654-2)：加大用量每次2～3mg/kg，每10～15分钟1次静脉注射，直至症状改善，然后再延长给药时间，病情稳定后逐渐减量至停用。

　　(2)合并应用酚妥拉明，每次0.2～0.5mg/kg，缓慢静脉注射，直至症状改善。

　　(3)因有肺水肿，应控制输液量，必要时应用呋塞米(速尿)，每次1mg/kg静脉注射，必要时3～4h后再重复应用1次。

　　(4)合并应用地塞米松，每次0.3～0.5mg，每8小时1次，加于小壶静脉滴入。

　　(5)抗凝治疗：肺型都伴有DIC，应采用肝素抗DIC治疗。

　　(6)改善肺的换气功能：经过积极给氧(3～5L/min)后，血气分析如动脉血氧分压仍低于50mmHg时，可应用持续呼吸道正压呼吸(CPAP)。如患儿同时有通气功能障碍，动脉血二氧化碳分压明显升高时，可用呼气终末正压呼吸(PEEP)。

　　4.混合型的治疗 此型多伴有多脏器功能衰竭，病情更为复杂，应随时分析病情，根据需要及时治疗。

　　二、预后

　　本症为菌痢中病情最凶险的一型，诊治及时，多可转危为安，但延误诊治或有严重并发症者死亡率高。