蕈样真菌病和Sezary综合征一般治疗

　　蕈样真菌病和Sezary综合征西医治疗

一、治疗

　　MF/SS有多种治疗手段，病情分期是确定治疗方法的主要因素。目前多数学者认为对MF的前驱性皮损;不宜采用强烈的治疗。对于病理报告“提示MF”的病人不应按MF治疗。早期皮损以单一局部治疗为主或综合应用多种局部治疗手段，对Ⅲ、Ⅳ期采用以全身治疗为主的综合治疗。

　　1.治疗手段

　　(1)局部化学药物涂抹：

氮芥局部使用时可以制成软膏或水溶液，水溶液浓度100～200mg/L。全身皮肤涂抹，1次/d。数周后，涂抹范围可局限于皮损部位，也可一开始即涂抹皮损局部，同时严密监视其他部位有无新病灶出现。完全缓解后应予维持治疗，如显效缓慢，可以增加用药次数至2次/d，或增大氮芥浓度至300～400mg/L，尤其对于小范围皮损。

　　(2)电子束照射(electron beam therapy，EBT)：

包括局部和全身皮肤电子束照射。全身皮肤EBT常规剂量30～36Gy/10周，剂量达18～20Gy时可休息1周，以缓解照射所致的广泛性皮肤红斑。

　　(3)光疗法：

包括紫外光B照射(ultraviolet B，UVB)和补骨脂素 紫外光A照射(psoralen ultraviolet A，PUVA)，是治疗MF的重要手段。紫外光A为长波，对MF皮损的穿透能力和深度优于紫外光B。

　　光分离疗法(photopheresis，即体外光化学疗法)主要适应证为MF/ SS。

　　(4)生物治疗：

维A酸治疗MF/SS主要用于难治性和晚期病变，经口服给药，常用的包括异维A酸(13-顺式维甲酸)、阿维A酯(依曲替酯)和异维A酸(保肤灵)。维A酸单药的疗效与化疗、干扰素单药相近，总有效率58%，CR率19%，中位缓解期3～13个月。

　　(5)全身化疗：

MF或SS对化疗敏感，大多数化疗药物包括烷化剂、抗代谢类、抗生素类、长春碱类、拓扑异构酶-Ⅱ抑制剂和皮质类固醇激素均有效。单药有效率62%左右，CR率33%，中位缓解时间2～22个月。

　　联合化疗的疗效略优于单药化疗，有效率81%，CR率38%，中位缓解时间5～41个月。

　　2.各期的治疗策略

　　(1)ⅠA期(局限斑片或斑块期，T1)：

局部治疗为主，包括局部化学药物涂抹(多用氮芥)、UVB、PUVA和局部电子束照射。不主张采用全身化疗，全身联合化疗疗效并不优于单一手段的局部治疗。

　　此期皮损局部涂抹氮芥疗效好，近期CR率70%～80%，达CR的中位时间6～8个月。但停止治疗后>50%的病人皮肤局部复发，复发后重复氮芥治疗仍有效。20%～25%的病人可完全缓解10年以上。

　　对单一或局限性病变，局部电子束照射也可获得很高的有效率，继之用氮芥维持治疗。对进展性皮损可采用全身皮肤电子束照射，近期有效率和远期无病生存率优于单纯氮芥局部治疗，但两种方法的总生存率无差别。

　　PUVA对MF、早期斑片样皮损也有很好的疗效，CR率可达90%，完全显效时间2～6个月，但停止维持治疗后大多数病人复发，复发后再次治疗仍可有效。单用UVB治疗也有效，CR率83%。

　　(2)ⅠBⅡA期(广泛性斑片或斑块期，T2)：

治疗方法与T1相似，以局部治疗为主：氮芥局抹，光疗法(主要为PUVA)或全身皮肤电子束照射。由于UVB穿透力弱，因此只适合于斑片样皮损。EBT的皮肤穿透能力强于氮芥局抹和UVB或PUVA，因此厚斑块型皮损应首选全身皮肤EBT。近期病情进展迅速或对氮芥局抹或光疗失败的病人也应选择全身皮肤EBT，EBT结束后应予氮芥局抹巩固治疗至少6个月。

　　EBT对T2期病变的CR率为80%～90%，氮芥局部治疗的CR率为50%～70%。虽然EBT的近期CR率高于氮芥局部治疗，但两者的远期生存无差别。PUVA的CR率50%～80%。一种治疗手段失败后采用其他方法仍可有效。

　　单一治疗手段无效的病人可采用联合治疗，如EBT 氮芥局抹，或PUVA 氮芥局抹，或一种局部治疗手段 生物疗法(干扰素或维A酸)。Kuzel等报告PUVA和干扰素α联合治疗广泛性斑片或斑块期MF的CR和PR率分别为79%～80%和14%～20%，有效率和缓解期均优于单一治疗手段。联合治疗的另一优点是可抑制机体对干扰素抗体的产生。

　　(3)ⅡB期(肿瘤期，T3)：

首选全身皮肤EBT，CR率44%～74%。如皮肤肿瘤数目少，可采用局部氮芥涂抹或PUVA联合局部皮肤EBT，由于复发率高，EBT后应配合其他方法巩固治疗。Stanford大学的经验是EBT结束后常规立即予氮芥软膏局部治疗，对全身EBT治疗失败的病人可采用干扰素 PUVA，有效率约80%。对难治性病变应联合多种全身治疗手段(包括全身化疗)。

　　(4)Ⅲ期(红皮病，T4)：

如无外周血受侵，首选低剂量PUVA治疗，非常缓慢和小心地逐渐增加剂量，以避免光毒性反应。PUVA可单用或与干扰素联合。PUVA单用治疗T4期MF的CR率为33%～70%。大多数病人在PUVA的维持治疗阶段会复发。一些作者认为联合治疗的有效率和缓解期均优于PUVA或干扰素单一治疗，PUVA联合干扰素的CR和PR率分别为62%和25%。

　　T4病变患者常伴明显的皮肤炎性反应和瘙痒，皮肤易被局部治疗手段激惹，全身EBT剂量达到4Gy时就会导致严重的脱屑，因此不推荐作为首选治疗。

　　光分离疗法也可单用治疗MF红皮病，有效率54%～75%，CR率15%～25%。如单一光分离疗法只达到PR或显效缓慢，可加用干扰素或维A酸。

　　单药化疗也可用于此期病人。最常用的药物为甲氨蝶呤，有效率58%，其中CR 41%，PR 17%。常用剂量每周5～50mg。

　　(5)Ⅳ期(皮肤外病变)：

首选全身化疗联合其他局部或生物疗法。甲氨蝶呤、依托泊苷(足叶乙甙)、博来霉素、硫酸长春碱(长春花碱)和嘌呤类似物是治疗MF和SS最有效的单药。化疗对病情只能起到姑息控制的作用，大多数病人的中位缓解期<1年。常用的方案包括CHOP(多柔比星(阿霉素)、环磷酰胺、长春新碱和泼尼松)或CVP(环磷酰胺、长春新碱和泼尼松)，其他方案包括CAVE(环磷酰胺、多柔比星(阿霉素)、长春新碱和依托泊苷(足叶乙甙))或CVP 甲氨蝶呤(MTX)。化疗常与干扰素、维A酸联合。Foss等报道干扰素和氟达拉滨联合治疗Ⅳ期MF的有效率46%，中位缓解期6.5个月。

　　放疗可用于淋巴结病变的姑息治疗，根据皮肤外病变的轻重可与全身化疗或干扰素联合。对广泛皮肤受侵的Ⅳ期全身EBT可与全身化疗联合。

　　3.治疗的新进展

临床试验中一些新药对MF或SS有效。如氯达拉宾(fludara)，是嘌呤类抗代谢药，可导致外周血T细胞明显减少，对MF、慢性淋巴细胞性白血病和低度恶性淋巴瘤有效。另一药物2-dexyocoformycin，对MF、一些类型的非霍奇金淋巴瘤和毛细胞白血病也有效，治疗MF的有效率50%左右，其作用机制是抑制腺苷酸脱氨酶，阻碍DNA的合成，而T细胞中的腺苷酸脱氨酶活性很高。

　　除新药外，新的生物疗法是目前的研究方向之一。IL-2-毒素的融合蛋白治疗MF有一定的疗效，有的药物已进入临床试验，总有效率30%，CR率10%。其机制为大多数MF或SS肿瘤细胞表面低表达IL-2受体CD25，少数则高表达。因此与IL-2融合的毒素蛋白能选择性靶向作用于MF或SS细胞。

　　自体造血干细胞移植治疗MF的经验有限。Bigler报告6例晚期皮肤外脏器广泛受侵的Ⅳ期MF，采用高剂量化疗联合全身皮肤电子束，5例获CR，但其中3例缓解期小于100天。

　　二、预后

　　按照FNMB分期，局限性斑片、斑块期(T1)病例约占所有MF的20%～25%，广泛性斑片或斑块期(T2)约占35%～40%，肿瘤期(T3)约占20%～25%，红皮病(T4)约15%～20%。外周血是否受侵与病期明显相关，斑块期约8%～12%、肿瘤期约16%～20%和红皮病期90%以上的病人外周血中的Sezary细胞比例>5%。皮损的大小、类型(T分期)和有无皮肤外脏器受侵是预示远期生存的两个最重要因素。

　　Stanford大学曾分析464例MF或SS，中位生存期>10年。T1、T2、T3和T4的10年生存率分别为80%、50%、20%、30%。T1、T2、T3和T4病变的中位生存时间分别为超过33年、10.7、3.3和3.7年。Lamberg等报道Ⅰ、ⅡA、ⅡB、Ⅲ和Ⅳ期的5年生存率分别为80%～90%、60%～70%、30%、40%～50%和25%～35%。LN-1和LN-2的病人5年生存率为80%，LN-3和LN-4期5年生存率分别为30%和15%。有皮肤外脏器侵犯的病人中位生存期1～2.5年。

　　1.局限性斑片或斑块期(T1，ⅠA期) 预后良好，大多可获得长期生存。只有9%的病人病情最终进展。绝大多数病人均死于MF外原因。

　　2.广泛性斑片或斑块期(T2，ⅠB、ⅡA期，无皮肤外脏器受侵) 中位生存期>11年，此期24%的病人会病情进展，20%的病人死于MF相关的原因。ⅡA期的生存率与ⅠB期无差别。

　　3.ⅡB和广泛性红皮病(T4，Ⅲ期) 大多数病人最终死于MF。多因素分析表明T4病人的预后与年龄(>65 与<65岁，中位生存期为6.5 与 2.7年)、淋巴结受侵(受侵与否，中位生存期为4.6 与 1.1年)、外周血受侵(B0 与B1，中位生存期6.8 与 2.6年)相关。

　　MF转化为大细胞性淋巴瘤后中位生存期2个月，应予强烈的局部或全身治疗。

　　MF或SS最常见的疾病相关死亡原因为感染，其次为心肺意外和第2个原发肿瘤。常见的第2个原发肿瘤包括非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤和结肠癌。