细支气管肺泡癌检查

　　CT影像学表现

　　1.孤立结节型

　　组织学多为非黏液型。病变多位于双肺上叶，且在肺野外围胸膜下常见，多呈小斑片状或结节状肿块，形态不规则，可具有一般肺癌的基本CT征象，如分叶、毛刺、胸膜凹陷征和血管集束等。另外，结节还常常表现为磨玻璃样影、空泡征及支气管充气征。磨玻璃影，或称晕征，即整个肿瘤结节或结节的部分区域密度较淡呈磨玻璃样。而空泡征及支气管充气征是指结节内小灶性透光区或含气腔隙，形状不规则，有时呈宽窄不一的条状或囊状。其病理基础是肿瘤中含有正常的肺组织或尚未完全破坏侵蚀的支气管。

　　2.实变型

　　该型的组织学类型多为黏液型。病理基础为肿瘤黏液细胞沿肺泡壁衬复生长，并分泌大量黏液充满肺泡腔而导致肺实变。 由于黏液分泌使肺叶体积增大和叶间裂膨隆，具有一定的占位效应。肿瘤一般不侵犯肺间质，肺组织内的血管和支气管结构可长期保留，病变常按肺叶、段分布，累 及一个或多个肺叶肺段。除常出现支气管充气征及磨玻璃影等征象外，还可出现血管造影征和蜂窝征。血管造影征是指CT增强扫描在低密度肺背景中可清楚显示高 密度强化的肺血管影。蜂窝征则表现为病变区内密度不均，呈蜂窝状低密度腔，大小不一，呈圆形或卵圆形。

　　3.弥漫或多结节型

　　组织类型多为黏液型，也可为混 合型。CT表现为双肺广泛的粟粒性结节，大小约2～3mm，分布以中下叶为甚。双肺结节影对称或不对称，结节间部分可相互融合成块。每个结节形态和影像特 征可与孤立型结节病灶相似，较大者可出现毛刺、分叶及胸膜凹陷征等，部分结节周边可有片絮状磨玻璃影或小片状实变影。

　　4.PET-CT的诊断价值

　　PET-CT是目前鉴别肺部实体肿瘤良恶性最为先进可靠的影像学检查，在确定肺癌的全身TNM分期及判断病灶复 发等方面亦有很高价值。

　　细支气管肺泡癌在PET-CT的诊断价值上与其他类型的肺癌有所不同。对于孤立结节型细支气管肺泡癌来说，由于肿瘤倍增时间较 长，肿瘤细胞增殖速度较慢，而非小细胞肺癌的FDG摄取又主要取决于细胞的增殖，所以其FDG的摄取值较其他类型的肺癌明显降低，使得PET-CT对大多 数细支气管肺泡癌的检出率较低，有报道指出其假阴性率高达60%。因此，对于CT高度怀疑细支气管肺泡癌而PET又是阴性的患者应积极行细针穿刺或胸腔镜 等手段进行组织病理学确诊，或者进行严密随访，观察病灶大小和密度的变化情况。

　　5.病理诊断

　　细支气管肺泡癌确诊的“金标准”是病理诊断。痰细胞学检查是目前能够取得肿瘤标本最简单方便的无创伤性检查，检查方法为连续三天清晨留取深咳后的痰液进行细胞学涂片检查。但根据WHO最新的诊断标准，痰细胞学检查不足以诊断细支气管肺泡癌，对于局部的、周围型 的、结节样病变来说，痰或支气管灌洗液的细胞学检查几乎无诊断意义。不仅如此，细支气管肺泡癌严格的定义常常要根据完整的手术切除标本才能做出确切诊断， 以排除癌组织的浸润。小的活检标本，如经纤维支气管镜或经皮穿刺活检组织，有时虽具有细支气管肺泡癌的组织学特点，但尚不能完全诊断为细支气管肺泡癌，仅 可做出“腺癌，细支气管肺泡癌可能”的诊断。

　　细支气管肺泡癌的光镜下特点包括：

　　（1）肿瘤细胞于肺泡壁上呈鳞屑生长方式，且不侵犯间质、血管及胸膜。 （2）肺泡间隔硬化、增宽，但通常无肿瘤性促纤维组织增生反应或大量炎细胞浸润等改变。（

　　（3）肿瘤细胞大多分化较好，其形态特点依起源细胞不同而异。

　　6.黏液型

　　由分化良好、形态相似、无纤毛、高柱状的黏液样细胞组成。肿瘤细胞的胞核形态较一致，体积小，位于细胞基底部，有时可见核异型性明显，核仁可 见，核染色深。胞质透明或泡沫状，黏液染色呈阳性。病变处的肺泡腔可见大量黏液成分，黏液中常见中性粒细胞和吞噬黏液的巨噬细胞。肺间质通常无明显变化， 也无炎细胞浸润。

　　7.非黏液型

　　肿瘤细胞分化较好，呈立方状或低柱状，沿着原有的肺泡结构呈鳞屑状生长。细胞形态较一致，胞质嗜伊红染色明 显，胞核位于细胞中央或基底部，排列整齐，胞核大而深染且伴异型，与黏液型相比其核仁更明显，核分裂偶见。具有Clara细胞分化的肿瘤细胞可呈胞质顶部 突出、膨大的形态，而胞核也位于膨大突出的部位而形成鞋钉样的特点。肿瘤组织部位的肺泡壁常见轻度增厚，部分表现为肺泡间隔硬化性增厚。肿瘤间质中常含有 少量至中等量的淋巴细胞和浆细胞浸润，淋巴细胞以T细胞为主，也可见朗格汉斯细胞。

　　8.混合型

　　组织结构及细胞形态特点大致为上述两种病理类型的总和。