下肢深静脉血栓形成检查

　　1、血液D-二聚体(D-dimer)浓度测定

在临床上有一定的实用价值，D-二聚体是纤维蛋白复合物溶解时产生的降解产物。下肢静脉血栓形成同时纤溶系统也被激活，血液中D-二聚体浓度上升，但手术后或重症病人D-二聚体浓度也有升高，故其阳性意义并不大。如果D-二聚体浓度正常时，其阴性价值更可靠，基本可排除急性血栓形成的可能，准确率达97%～99%。

　　2.血常规

急性欺期常有白细胞总数和中性粒细胞轻度增加。

　　3.血液生化

可有乳酸脱氢本科等的增高。

　　4.血液黏稠度

血液凝固性、血液流变学和微循环检查。

　　1）、容积描记法

一种间接的血循环生理学检查方法，包括电阻抗容积描记法(IPG)、应变容积描记法(SGP)、静脉血流描记法(PRG)和光电容积描记法(PPG)等，其中以电阻抗体积描记法应用最广泛。血流是体内良好的电导体，电阻抗体积描记法的原理是通过测量电阻抗的改变来了解血容量的变化。检测方法是在大腿上绑充气压脉带，小腿上绑电极带。先将充气带内压力升至6.67kPa(50mmHg)，持续1～2min，使下肢静脉充分扩张，静脉容量达到最大限度。再将充气带快速放气，测定电阻的下降速率。此法适用于髂、股、腘静脉急性血栓形成的病人，准确率达96%。优点是无损伤检查方法，能相当准确地检测出主干静脉阻塞性病变。缺点是：

　　①对小腿静脉丛静脉血栓的检出率较低;

　　②对静脉未完全阻塞的无症状下肢静脉血栓者检出率低;

　　③对已再通或侧支循环已形成的陈旧性血栓检出率低;

　　④不能区别阻塞是来自外来压迫还是静脉内血栓形成。

　　2）.彩超检查

超声检查目前在临床上应用最广，有相当高的检出率。其优点是：

　　①无损伤;

　　②能反复检查;

　　③对有症状或无症状的病人都有很高的准确率;

　　④能区别静脉阻塞是来自外来压迫或静脉内血栓形成;

　　⑤对小腿静脉丛及静脉血栓再通的病人也有满意的检出率。

　　(1)二维声像图：

　　①静脉管腔内充满实性回声管腔内回声以低回声多见，具体表现与血栓形成的不同时期有关。仅根据管腔内实性回声诊断静脉血栓形成的准确性为75%。

　　A.新近形成的急性血栓(几小时～数天)的回声低弱、均匀，几近无回声，新近血栓的近侧段常不与血管壁附着，声像图上可见其在血管腔内漂动(图2A)。由于这种血栓有脱落引起肺梗死的危险，检查时动作要轻柔、简捷，避免加压。

　　B.亚急性血栓(数周以后)的回声强度稍高、不均匀，附着于静脉壁上。再通者可见狭窄、弯曲的无回声诵道(图2B)。

　　C.慢性血栓(数月～数年)的回声可呈中高回声，静脉内壁毛糙增厚，与血栓混成一体。需要指出的是，管腔内血栓回声与血栓形成的时间有关，但此回声强度的变化是逐渐的，不可能根据回声强度精确推断血栓形成的时间。

　　②静脉内径血栓形成后静脉内径将不随呼吸时相而变化，探头加压也不易将管腔压瘪。这是诊断静脉血栓形成中的可靠依据。在无彩色多普勒的情况下，仅根据探头加压静脉管腔无变化而诊断下肢静脉内血栓形成具有较高的敏感性和特异性。Vogel等报道的特异性可达100%;国内学者报道的特异性为92.8%。但髂静脉位置深在且有肠管覆盖，小腿静脉细小，此二者均难以进行探头加压试验。

　　急性血栓形成时静脉内径明显增宽。亚急性血栓因血栓逐渐溶解和收缩，管径逐渐变小接近正常，但也有报道认为急性期和亚急性期血栓形成的管径变化无显著性差异。慢性血栓时静脉壁形态不规则，内径比正常小，部分患者由于静脉壁结构紊乱，声像图无法分辨静脉及周围组织。

　　③静脉瓣静脉内血栓形成后，静脉瓣常活动受限。慢性血栓时静脉瓣膜增厚、纤曲变形，活动僵硬、固定。其中大隐静脉瓣活动受限、固定的显示率较高，其他瓣膜病变的显示率不高，这可能与瓣膜回声和血栓回声相近有关，也与仪器的分辨力有关。

　　(2)彩色多普勒血流显像：

　　①急性期：静脉内血栓形成出现完全阻塞时，彩色多普勒显示静脉内无彩色血流信号;挤压远端肢体仍不能显示内部的血流信号(图4A)。血栓近段和远端的静脉内血流信号均见减弱。无侧支循环形成。

　　②亚急性期：血栓形成段腔内彩色充盈缺损，部分再通者彩色多普勒显示静脉管腔周边或中央有血流信号，呈不连续的细束状(图4B);挤压远端肢体时，血流信号增强。部分病例不能显示内部的血流信号，仅在挤压远端肢体时可见细束血流通过。周围浅静脉扩张，血流信号增强。

　　③慢性期：血栓进一步形成再通，彩色多普勒可显示血栓内呈“溪流样”的细束血流，以血管周边部处最明显;远端静脉内自发性血流消失，近侧段血流速度较对侧明显降低。完全再通者，静脉腔内基本上可充满血流信号，Valsalva动作时可见较长时间的反向血流。

　　(3)多普勒流速曲线：

　　①急性期：血栓阻塞段脉冲多普勒不能测肢血流信号;阻塞远端静脉的流速曲线变为连续性，失去期相性，Valsalva动作时反应减弱或消失。浅静脉流速加快。

　　②亚急性期：血栓部分再通时，血栓段静脉内可测肢连续的静脉流速曲线，方向向心，流速极低;挤压远端肢体可使血流速度加快。远端静脉内血流信号无呼吸性期相变化，对Valsalva动作的反应延迟或减弱。

　　③慢性期：血栓完全阻塞时，脉冲多普勒不能测及血流信号;周围见较多的侧支静脉，血流方向不一，但以引流远端静脉血回心为目的。形成再通后，脉冲多普勒显示血栓段血流信号呈连续性，Valsalva动作时血液反流明显，这说明静脉瓣的生理功能已完全丧失。

　　超声检查结果完全依赖检查者的诊断水平，要求超声检查者对血管的解剖相当熟悉，否则其准确性将受到很大的影响。

　　3.下肢静脉造影

顺行性下肢静脉造影一直作为诊断下肢静脉血栓的黄金标准，具体方法是：

　　①病人仰卧于X线检查平台上，头高足低，倾斜30度～45度

　　②踝部扎一橡皮止血带，使其恰能阻断浅静脉回流;

　　③用静脉留置针穿刺足背浅静脉;

　　④病人患肢呈悬垂状态，并略向外展;

　　⑤足背静脉内注入30%～45%的泛影葡胺或非离子型碘造影剂50ml;

　　⑥在电视屏跟踪下，对小腿、膝、大腿作连续摄片;

　　⑦当造影剂至髂静脉时，将检查平台倾斜度增至60度，嘱病人尽量屏气(Valsalva法)，使造影剂在髂静脉内浓聚，再行髂静脉摄片。

　　下列征象提示有深静脉血栓形成：

　　①静脉主干有固定的造影剂充盈缺损;

　　②造影剂在正常静脉内截断通过侧支，在血栓的近端再显影;

　　③小腿静脉丛一次造影可能无法显示全部，如反复多次造影，同一静脉始终不显影，提示可能有静脉血栓形成。

　　静脉造影的优点是对下肢静脉主干血栓形成诊断的准确性高，可以了解血栓的部位、累及的范围，以及侧支建立情况，并被用作评判其他检查的黄金标准。其缺点包括：

　　①它是一种创伤性检查，操作麻烦、费时，给病人带来一定的痛苦;

　　②造影剂的过敏反应，以及肾脏毒性作用;

　　③造影剂本身会损伤静脉壁，有引发静脉血栓的危险。目前临床上逐步用超声检查替代静脉造影。

　　4.磁共振静脉显像(MRV)

由于血管中流动的血液与血管周围固定的组织在磁场中对射频脉冲所产生的磁信号不同，使血管影像得以显示，根据血液流动的方向，选择显示动脉或显示静脉。另外也可通过静脉内注射相位增强剂，更好地显示血管影像。MRV对近端主干静脉(如下腔静脉、髂静脉、股静脉等)血栓的诊断有很高的准确率，与下肢静脉顺行造影相比较，MRV为无损伤检查方法，无造影剂过敏及肾毒性等副作用，图像甚至更清晰。缺点是检查费用较昂贵，某些下肢骨骼中有金属固定物，或装有心脏起搏器的病人无法行MRV检查。

　　5.125I纤维蛋白原摄入检查

利用放射性核素125I的人体纤维蛋白原能被正在形成的血栓所摄取，每克血栓中的含量要比等量血液多5倍以上，因而形成放射显像。通过对下肢的固定位置进行扫描，观察放射量有无骤增现象，来判断有无血栓形成。缺点是不能诊断陈旧性血栓，不适用于盆腔部位的静脉血栓(因含有核素的尿液在膀胱内积聚，使血栓无法与之鉴别)，另外下肢如有炎症、血肿、创伤等也会造成核素积聚而难以鉴别。目前此种检查方法已逐渐被彩超或MRV所取代。