胰岛素瘤鉴别

　　胰岛素瘤病人必须与能引起空腹低血糖的其他疾病作鉴别。本症常易误诊为癫痫、脑血管意外、癔病、精神分裂症、直立性低血压、脑膜炎、脑炎、脑瘤和糖尿病酸中毒、高渗性昏迷、肝性脑病、垂体功能减退症、Addison病、甲状腺功能减退症、自身免疫性低血糖症、药物性低血糖症、非胰岛素瘤性低血糖症等。 各种疾病患者的糖耐量曲线可显著不同，需作相应的葡萄糖耐量试验检查，和常见的几种低血糖症鉴别要点，以资鉴别，以观察曲线形态，对各种原因所致的低血糖鉴别诊断提供参考依据。

　 　1.功能性低血糖症

也称神经源性低血糖症，主要见于一些自主神经功能不稳定或焦虑状态的人，是低血糖状态的常见类型。高糖饮食更容易引起低血糖的发作，Berglund(1922)首先发现进食大量葡萄糖(或蔗糖)以后2.5～4.5h内，动静脉血糖低于空腹血糖，每次发作历时15～20min或更久。随后能自行恢复，这类功能性低血糖一般病史长、症状轻，很少有知觉丧失，血糖很少低于是2.2mmol/L，此外血糖值与症状往往很不一致，有时血糖值低但无症状。

　　2.可增高血糖的激素分泌不足

　　(1)甲状腺功能减退

由于甲状腺素分泌减少，致糖在肠道内吸收缓慢，糖原分解也减弱，且肾上腺皮质功能也可稍见低下，空腹血糖可低至3.3mmol/L，但低血糖状态不严重，本病主要以全身乏力、怕冷、皮肤黄而干燥、水肿、毛发脱落、反应迟钝、便秘、女性病人月经周期紊乱、贫血等为主要表现，即各种甲状腺功能低下的表现。

　　(2)慢性肾上腺皮质功能减退

约半数可出现低血糖症状，多发生于空腹、早晨或食前，有时在餐后1～2h发生反应性低血糖，由于病人对胰岛素敏感，血糖易于下降，同时血糖值3.3mmol/L左右即可发生显著的症状。但本病有特殊色素沉着，以及乏力、体重下降和低血压。

　　(3)脑垂体前叶功能减退

部分病例可以有阵发性低血糖;是继发性肾上腺皮质功能减退和甲状腺功能减退、生长激素降低所致。临床特点为甲减、肾上腺皮质功能减退及性腺功能减退表现。

　　3.低血糖伴有高胰岛素血症 须除外

　　(1)糖尿病早期

部分糖尿病早期病人可间歇出现血糖增高及糖尿，而在食后3～5h常有轻度自发性低血糖的临床表现，是由于B细胞对葡萄糖刺激的胰岛素分泌惰性延迟反应，而致进食后胰岛素大量分泌时，肠腔中糖吸收已近尾声。但本病可行糖耐量试验以鉴别。

　　(2)胰岛以外的巨大肿瘤或恶性肿瘤

一般系指胸腹腔内巨大肿瘤，Laurante统计了222例胰外肿瘤产生的低血糖，其分布为间质瘤(多见的是纤维瘤，纤维肉瘤位于腹膜后和纵隔)占45%，肝癌占23%，肾上腺癌10%，胃肠道癌肿3%，淋巴瘤6%，其他(卵巢、肺、肾)占8%;低血糖原因为肿瘤产生胰岛素样物质，或巨大肿瘤消耗过多的葡萄糖所致低血糖、肿瘤以公斤为单位计算，所以在临床注意寻找不难发现病灶，必要时可借助X线等特殊检查证实。

　　(3)慢性肝病

肝硬化时，肝脏调节血糖浓度功能不足，加之其对胰岛素灭能不足，而致空腹低血糖，血浆IRI正常或增高。但仅见于弥漫性肝细胞损害和严重肝功能不全时，此外餐后高血糖，对糖耐量降低，也是肝硬化的最基本代谢障碍，故鉴别并不困难。糖原沉积病时也可因糖原分解酶缺陷而致低血糖，多见于儿童，临床有肝脾显著肿大。

　　(4)中枢神经系统病变

脑炎、蛛网膜下腔出血、间脑病变也可引起低血糖症，需注意鉴别。

　　(5)降血糖的药物和饮酒

外源性胰岛素和其他降血糖的药物如D860、苯乙双胍(降糖灵)、水杨酸盐均能使血糖下降。大量饮酒，酒精代谢需消耗辅酶NADP，使糖原异生发生障碍，并代谢产生乳酸，产生乳酸性酸中毒，使胰岛素作用增强，发生低血糖。