胰瘘一般治疗

　　一、治疗

　　胰瘘的治疗原则首先是抑制胰腺分泌，包括体外营养支持、抑制胰酶活性和使用生长抑素类似物;其次是胰瘘引流，包括各种经皮置管引流、手术引流和经内镜引流。

　  1.一般处理

 禁食、胃肠减压能减少胃肠液对胰腺的刺激，在胰瘘的初期有良好作用。对高流量胰瘘者应注意纠正水、电解质失衡，维持体内稳态。

　　2.营养支持

 高流量胰瘘者常因大量胰液外溢，病人消化及吸收功能受影响，常发生营养不良。应给予积极补充热量、维生素、蛋白质以改善全身情况，促进胰瘘愈合。实践证明肿瘤坏死因子能抑制胰腺外分泌，减少胰瘘的引流量，缩短瘘管闭合时间。此外，肠内营养也越来越得到重视，因肠内营养可促进肠道功能恢复，保护肠黏膜屏障作用、防止细菌移位，有利于预防全身炎症反应综合征及多器官功能衰竭的发生。

　　3.防治感染

 胰瘘合并感染常致严重后果，且有较高病死率。引流液应常规做细菌培养及药敏试验，合理选择抗生素。在无培养结果时，可先经验性使用抗生素，一般感染开始多为革兰阴性菌及厌氧菌，首选头孢三代抗生素或氨基糖苷类抗生素加甲硝唑或喹诺酮类治疗。

　　4.生长抑素类似物

　胰瘘治疗中应用生长抑素类似物的主要作用为抑制胰腺分泌和松弛肠道平滑肌，其可显著减少胰瘘的发生和加快瘘口的闭合。在一项随机、前瞻性临床研究中发现，预防性地应用生长抑素可降低选择性胰腺切除术后胰瘘的发生率和死亡率。

　　Martineau等综合文献分析报道生长抑素类似物作为辅助治疗可减少术后胰瘘的发生，并具有加快瘘口愈合的作用，但对病程少于8天的近期胰瘘效果差。

　　5.经皮置管和手术引流

 胰瘘可经皮置引流管引流胰液，促使瘘口闭合，但由于胰瘘胰液对局部组织的消化腐蚀作用，存在引流时间长、瘘管愈合慢等问题，尤其对与主胰管相通的胰瘘效果欠佳。

　　(1)胰瘘的手术指征：

绝大多数胰瘘可自行闭合。Zinner报告的35例低流量胰瘘(<200ml/d)平均闭合时间是76天;35例高流量胰瘘(>200ml/d)平均闭合时间是92天。赵平报告的61例胰瘘，低流量胰瘘平均闭合时间是83天;高流量胰瘘平均闭合时间是100天;90%胰瘘可以在3～6个月内闭合。此间可以使病人从手术的影响中恢复，并给胰瘘愈合的时间。因此有人认为应观察6～12个月;也有人主张高流量胰瘘持续2个月就应该手术。有下列情况时，应积极考虑手术治疗：

　　①胰瘘持续3个月以上，引流量无减少趋势。

　　②引流不畅、反复感染、发热，尤其是发现较大的脓腔;③腹腔内大出血;④因胰管断端瘢痕形成导致梗阻性胰腺炎并产生疼痛时。

　　(2)胰瘘的手术方式：

　　①胰瘘窦道切除术：

适用于瘘管细小、胰液流出道通畅的病例。术中应将瘘管周围组织游离，在靠近胰腺处结扎瘘管后予以切除。术中应彻底清除坏死组织。北京协和医院施行了3例胰瘘窦道切除手术，2例成功，1例术后胰瘘复发，经保守治疗后自行闭合。该手术目前已很少应用，因为胰液流出道通畅的慢性胰瘘绝大多数可自行闭合。对于个别经久不愈的病例，可采用黏合剂封堵胰瘘的方法，将直径2～4mm的氯乙烯导管插入胰瘘窦道，先用抗生素液冲洗并吸尽窦道内容物，然后向窦道内注入3～6ml高纯度的氯丁二烯乳状液;再注入12.5%醋酸0.5～1.5ml，最后取出导管，胰瘘即被聚合物封闭。封堵胰瘘后应用阿托品、氟尿嘧啶等抑制胰腺分泌;使通向胰瘘的胰腺组织萎缩。该方法应用于临床9例，观察2～8个月，均获成功，无一例复发。该方法简单易行、效果理想。临床应用中未发现不良反应。

　　②胰瘘窦道移植术：

持续长久的胰瘘已形成上皮完整覆盖的窦道。如果每天胰液流出量较多(>100ml/d)或胰液流出道有梗阻，可行胰瘘窦道移植术。方法是先插入一根导尿管或注入亚甲蓝(美蓝)后，在瘘管旁做梭形切口，将窦道远端小心缝合。

　　③切除包括胰瘘在内的远侧部分胰腺：

切除包括胰瘘在内的远侧部分胰腺，适用于胰管近端无梗阻的胰体、尾部胰瘘。在进行手术前必须行瘘管造影或逆行胰胆管造影(ERCP)，了解胰瘘的位置和它的起点，判断其自行闭合的可能性。假如胰瘘仅累及第二或第三级胰管，而主胰管正常，这种瘘一般可以自行闭合，不需要手术治疗。如果主胰管受累或近端胰管有狭窄，往往需要手术。胰瘘手术一般比较复杂，虽然大部分手术是成功的，但仍有少部分胰瘘复发。对主胰管近端梗阻者或累及主胰管的胰瘘病例重建胰液回流道是有效的治疗方式。手术方式包括胰空肠吻合、胰十二指肠吻合及胰管胆总管十二指肠吻合术。Oddi括约肌成形术也是解除主胰管近端梗阻的方式之一。

　　6.胰内瘘的内镜治疗

 胰内瘘即胰腺假性囊肿。Dell Abate对15名胰腺假性囊肿行内镜下引流，平均住院4.8天，死亡率为0，严重并发症发生率亦为0，表明内镜下引流对压迫胃肠道的胰腺假性囊肿有良好疗效。Sciume报道内镜下引流成功率为88%(7/8)。Libera比较经乳头和经胃壁的内镜引流结果后发现两者无明显差异，成功率均较高，并发症发生率低。De Palma长期随访内镜下引流胰腺假性囊肿病人，比较经胃壁和经乳头引流的效果，12人出现并发症，包括出血(2例)、轻症胰腺炎(2例)、囊肿感染(8例)，9人复发假性囊肿;随访25.9个月后，75.5%的病人治疗有效。

　　7.胰外瘘的内镜治疗

 对与主胰管相通的胰瘘，可经内镜行鼻胰管负压引流，把胰液引流到体外促使瘘管闭合，亦可行内镜下胰管支架置放引流，促使瘘口闭合。

　　(1)内镜下鼻胰管引流：

国内孙志为等报道采用鼻胰管负压引流治疗8例胰瘘病人，瘘管6～28天愈合，但鼻胰管易脱落，且不能解决胰管狭窄的根本问题。Brelvi报道3名长期酗酒伴慢性胰腺炎病人，2人有呼吸困难和胸痛，影像学提示有胸腔积液，ERCP发现瘘管从胰管通往胸腔，另一病人有左上腹痛、少量胸腔积液，假性囊肿与胃相毗邻。前两者行鼻胰管引流和胸导管引流，假性囊肿病人行经胃的鼻囊肿引流。瘘管7天内闭合，假性囊肿14天内吸收，3人均无疼痛发作，出院后无假性囊肿和瘘管复发。

　　(2)胰管支架引流：

内镜下胰管置放支架引流可解除胰管狭窄和梗阻，使胰液引流通畅，胰瘘外引流量迅速减少，瘘口很快闭合。

　　Kozarek等用胰管支架治疗1例胰瘘经保守治疗无效的病人，瘘口于支架置入后10天愈合，无复发和其他并发症发生。

　　(3)生物胶闭塞瘘管：

传统上，由于胰腺坏死引起的胰腺瘘管形成，其处理手段为长期经皮导管引流或手术后开放引流，但手术后部分胰腺功能丧失，还有并发感染和静脉栓塞的危险。Findeiss使用生物胶闭塞瘘管，在随后的1年中，病人无任何症状，不再需要放置引流管及其他介入操作。

　　二、预后

　　胰内瘘的内镜治疗，其死亡率为0，严重并发症发生率亦为0， 疗效较理想。胰外瘘的内镜治疗，可行内镜下胰管支架置放引流，促使瘘口闭合，疗效尚可。