前列腺穿刺的适应证与禁忌证

前列腺活检是前列腺疾病鉴别诊断的常规方法。目前，超声引导前列腺穿刺术是诊断前列腺癌的“金标准”。

前列腺活检最早由Ferguson(1930)尝试，同时进行前列腺癌的细胞学诊断，但因方法原始，难以推广。直到20年后，索德斯特罗姆(1950)采用细针活检技术，然后在20世纪60年代，弗兰岑装置被使用。两者的结合使细胞学诊断方法在前列腺疾病中得到推广。该方法具有诊断准确率高、简单、无痛、并发症少的优点，可在门诊进行。与其他国家相比，我国前列腺活检患者具有前列腺特异性抗原值高、前列腺体积小、格里森评分高、阳性率低的特点。

1.前列腺穿刺的适应症

包括：

(1)疑似前列腺结节及直肠指检发现的任何前列腺特异性抗原值；

(2)经直肠前列腺超声或MRI发现可疑病变，但前列腺特异性抗原正常；

(3)前列腺特异性抗原> 10 ng/ml；

(4)前列腺特异性抗原4 ~ 10 ng/ml，游离前列腺特异性抗原/总游离前列腺特异性抗原(fPSA/tPSA)可疑。

符合前两项的，不管前列腺特异性抗原值多少，都需要进行前列腺活检。

2.前列腺穿刺禁忌症

包括：

(1)在急性感染和发热期；

(2)有严重出血倾向的疾病；

(3)重度内痔、外痔、肌周或直肠病变；

(4)处于糖尿病血糖不稳定阶段；

(5)心功能不全失代偿期；

(6)存在高血压危象。

3.前列腺穿刺的并发症及治疗

经直肠前列腺穿刺后常见的并发症是感染、出血、尿潴留和疼痛。

据报道，1350例患者中有123例出现不同程度的并发症，发生率为9.11%。发病率最高的是感染，发病率为3.04%。其次是出血，发生率为2.37%。这是因为肠道中的细菌可以通过穿刺口的毛细血管进入局部微循环，从而引起泌尿生殖系统甚至全身的感染。常见病原菌为大肠杆菌，感染主要表现为前列腺炎、尿路感染、睾丸炎、附睾炎、发热等。

　（1）血尿

大多数患者会有一过性肉眼血尿，发生率为10% ~ 84%。这可能与术前前列腺外周神经麻醉有关，但只有少数患者会进展为严重血尿。

研究表明，在2080例接受前列腺穿刺的患者中，只有3例患者出现明显的肉眼血尿，约占患者的0.14%。另一项研究表明，1000例针吸活检中有4例有严重的肉眼血尿。在一组接受前列腺活检的190名患者中，14%有一过性肉眼血尿，但只有0.3%发展为严重血尿。

可见，前列腺切除术后轻度血尿较为常见，与前列腺体积、前列腺切除术前灌肠、统计样本量有关，明显血尿需住院治疗的患者不到1%。

（2）疼痛和尿潴留

在前列腺活检过程中，可以根据患者的身体状况和医疗状况，实施个性化疼痛治疗方案，减轻患者的疼痛。穿刺后急性尿潴留的发生率为0.2% ~ 1.7%。

　　术后发生率为1.3%～4.5%。穿刺针数和抗凝药物是影响直肠出血的重要因素。临床医生在行前列腺穿刺术前可对其进行相应调整，当发生严重的术后直肠出血时，可嘱患者卧床休息、进流质饮食，以及输注相应血液制品等。研究表明，通过超声引导下直肠加压的方式可使直肠出血从17.7%降至1.5%，平均压迫时间约为3分钟。

　　（4）感染

　　研究表明，前列腺癌患者穿刺活检后感染性休克发生率为1.25%～14.14%。

　　李娟等报道在84例患者中，感染性休克发生率为8.3%，发生时间为术后12～37小时，7例感染性休克患者共检出病原菌11株，其中革兰氏阴性菌占72.73%，革兰氏阳性菌占27.27%。报道显示，98.2%的患者术前预防性使用抗生素，其中以氟喹诺酮类常用（92.5%）。针对革兰氏阴性杆菌，不同的应对方案也相继被发现，有人对530例经直肠前列腺穿刺的患者术前应用聚乙烯吡咯酮碘清洗直肠，结果发现仅有0.2%的患者引起大肠埃希菌附睾炎，有效降低了术后感染的发生率。

　　（5）死亡

　　前列腺活检后死亡病例极为罕见，发生率约为0.09%，且主要死因包括脓毒性休克及坏疽等。

　　穿刺前应严格筛查基础病，如肺源性心脏病、严重脑血管病、冠心病、高血压、糖尿病等，采取必要的干预措施。

　　目前，临床医生多采用经直肠前列腺穿刺的方法。但是，经会阴前列腺穿刺活检术后相关并发症亦有所发生。

　　有关报道显示，5700例穿刺患者中，术后持续血尿或严重血尿发生率为0～5.2%，而短暂和轻微血尿的发生率为36.7%～；尿路感染的发生率为0～1.6%，严重感染概率为0；急性尿潴留发生率为1.6%～8.8%。然而另一项报道显示，34位患者中有7例出现了急性尿潴留（20.6%），考虑可能与患者术前未常规应用α-受体阻滞药有关。

　　（6）迷走神经反射

　　主要表现为呕吐、心动过缓和血压下降，这是因为患者在穿刺时过度紧张和不适所致，出现中度或严重血管迷走神经反射，其概率为1.4%～5.3%。

　　血管迷走神经晕厥是前列腺穿刺前或穿刺过程中易发的一种反射性晕厥，以短暂并可自行恢复的大脑供血不足和意识丧失为主要表现，临床表现为心悸、出冷汗、血压下降、全身无力继而跌倒等。

　　出现血管迷走神经反射时的处理方式：调整体位，如头低脚高位、休息、吸氧、静脉补液，以缓解相关症状。

　　（7）阴茎勃起功能障碍

　　少数患者会出现阴茎勃起功能障碍（ED），影响患者的健康和生活质量。阴茎勃起是复杂的生理过程，受神经、血管、体液和心理的协同调节，因此，许多因素可能导致ED的发生，包括穿刺针数的增加、前列腺神经阻滞麻醉、疾病侵及神经血管束、焦虑和前列腺癌的确诊。但是对于其真正的发生率及可能影响阴茎勃起功能障碍发生的因素仍不明确。

　　Akbal等认为，增加穿刺针数或前列腺饱和穿刺可能会暂时性地增加ED的发生率。而Pepe等研究发现，穿刺针数的增加并没有显著增加ED的发生率。

　　患者在穿刺后1个月勃起功能发生变化的原因有：①患者在前列腺穿刺时过度紧张；②穿刺术后等待穿刺病理结果时产生的焦虑；③前列腺穿刺可能导致神经血管束直接受损或穿刺引起的水肿或血肿对神经血管束压迫；④前列腺穿刺可能引起的无菌性前列腺炎；⑤麻醉药对神经血管束短暂性麻醉作用；⑥少部分患者术后出现血精对患者心理的影响。患者在穿刺后3～6个月时性功能可以逐渐恢复到穿刺前水平。