怎样治疗肿瘤性胸腔积液

恶性胸腔积液患者是否应积极治疗取决于恶性胸腔积液引起的呼吸症状的程度。如果患者没有呼吸道症状或已经到了晚期，则不需要特殊的局部治疗。临床情况不明时，适用于单纯胸穿。如果患者的呼吸症状在去除一定量的胸腔积液后仍不能改善，则患者的病情可能是由潜在的肺部疾病引起的，如肺气肿、原发性或继发性肺部恶性肿瘤。在这种情况下，局部治疗是不合适的。

对引起胸腔积液的肿瘤进行化疗和放疗，有助于消除胸腔积液，改善呼吸症状。淋巴瘤、肺癌、乳腺癌的淋巴梗阻引起的胸腔积液，可通过放射治疗清除，重建和改善胸水动力学，效果显著。对于影响呼吸动力学和威胁生命的胸腔积液，胸腔穿刺有助于在找到其他有效治疗方法之前控制症状。　　治疗方式

胸腔穿刺的胸腔穿刺很简单，可以暂时缓解临床症状。而96%的癌性胸腔积液患者在1个月内复发，平均复发时间为4.2天。反复穿刺可能会导致低蛋白血症，从而导致血浆胶体渗透压降低，加速胸腔积液的产生。

在胸膜粘连术，有临床症状且放化疗无效的肿瘤性胸腔积液需要在胸腔内进行局部治疗，包括消除胸腔积液、封闭胸腔、防止胸腔积液和缓解症状。

四环素和多西环素(doxicycline)已被广泛用作有效的硬化剂，但存在疼痛和发热等并发症。

滑石粉会引起严重的反应性胸膜炎。无论是2g干粉还是2 ~ 5g盐浆，其应用成功率可达96%。滑石粉注入胸腔引流管。对于有症状的癌性胸腔积液且预期生存期短的患者，滑石胸膜粘连是一种比较理想的方法，但这种方法不适用于年轻的良性疾病患者和将来可能需要做胸外科手术的患者。

临床报告显示，胸腔内注射鸦胆子乳、榄香烯乳等中药制剂对胸膜粘连也有较好的疗效，作用机制尚不十分清楚。但这两种药物不仅能引起胸膜粘连，而且有一定的抗癌作用，可同时加入2%普鲁卡因，避免注射时疼痛。

手术治疗

在外科胸膜融合及胸膜切除术：,开放式胸膜切除术或胸膜刮除术可以控制胸腔积液的复发，有效率为95%。然而，由于需要开胸手术，并发症的发生率为23%，死亡率为6% ~ 18%，很少使用。对于预计存活时间较长的患者，其他消除胸腔积液的方法无效，且有胸膜增厚、肺扩张受限的情况，可采用此术式。

当出现呼吸症状和/或胸部佩戴可以缓解呼吸窘迫时，意味着可以通过扩张压缩的肺来改善患者的生活质量。这需要一系列的治疗措施。胸腔闭式引流是标准的第一步。接下来，通过向胸导管内注射化学硬化剂，可以产生胸膜腔炎症，使内脏和壁胸膜的纤维简单粘附，胸膜被固定，胸膜腔被消除以治疗胸腔积液。尽管一些医生已经放置了胸腔管

　　电视辅助下胸腔手术：有些患者，在一些报道中高达30%，通过胸管注射不同硬化剂而使胸膜固定的方法不能解决其胸腔积液，从而出现性或复发性胸腔积液。这样就需要其他的治疗手段。

　　VATS壁层胸膜切除是现有积极的治疗方法。假如这种方法可以取得与开胸胸膜切除同样的效果，它将是效果肯定的方法。但是相对滑石粉喷撒法来讲，大范围的手术切开可导致一定的出血。考虑到VATS及滑石粉喷撒法的有效性及此类患者衰弱的全身情况，胸膜切除术只适用于少数情况下经过精心选择的病例。

　　胸-腹分流：胸-腹膜或胸膜-静脉分流术是适用于有适应证的患者的另外一种治疗手段。Denver胸-腹分流装置是一个带瓣膜的泵腔和有孔的胸腔、腹腔硅胶管组成。用人工挤压的方法，使胸液逆腹腔-胸腔压力梯度转运，瓣膜保证液体不能反向流动。这些装置很少作为，但适用于胸腔闭式引流或VATS硬化剂治疗彻底失败，或仅部分成功从而产生性包裹性积液，或因心肺功能不全无法承受开胸术的病人。

　　这些装置在局部麻醉下放置，并且它们的疗效也被肯定。但是，它需要患者或其家人定时挤压皮下的储液囊而使液体流动。如果做不到这些，则疗效很差，与腹腔积液的腹膜-静脉分流中压力驱动液体流动不同，在胸膜腔和腹膜腔或体静脉间无适当的压力梯度，因此，几乎没有自发的液体分流。

　　Ponn等曾对17例顽固性胸腔积液病人应用胸腹分流装置，其中15例为癌症患者，所有病人的临床症状均得到不同程度的缓解。胸-腹分流装置容易被胸腔积液内的沉渣和脱落的组织所堵塞，另外，肿瘤随胸液引流入腹腔形成肿瘤的种植是胸-腹分流装置在应用过程中所遇到的棘手问题。