新生儿急性肾功能衰竭疾病病因

一、发病原因

　　新生儿出生前、出生时及出生后的各种致病因素，均可引起急性肾功能衰竭(ARF)。按肾损伤性质及部位不同，可将病因分成肾前性、肾性和肾后性三大类。

1.肾前性

新生儿期凡能使心搏出量减少或血容量不足的临床因素，均可能引起肾血流灌注低下，导致肾前性ARF。新生儿肾血流灌注不足，最常发生在生后48h以内的多种病理状态，如窒息缺氧、呼吸窘迫综合征、心力衰竭、败血症、低血压、大量出血、严重脱水、低体温等。正压通气压力过高可影响血液回流使心搏出量减少。应用大剂量血管扩张药致血压降低，或大剂量血管收缩药(如去甲基肾上腺素)可致肾血管痉挛，发生肾血流灌注不足而出现肾前性ARF。

　　(1)低血容量：如大出血胃肠道失液(如腹泻呕吐胃肠减压)，肾脏失液(如渗透性利尿、利尿剂、肾上腺功能不全)皮肤丢失(如烧伤大量出汗)，第三间隙失液(如胰腺炎、腹膜炎大面积损伤伴挤压伤)。

　　(2)心输出量降低：心源性休克充血性心力衰竭、心包填塞、巨大的肺梗死

　　(3)全身性血管扩张：过敏反应，使用降压药，败血症和扩血管药物过量。

　　(4)全身性或肾血管收缩：麻醉，大手术α肾上腺素能激动药或高剂量多巴胺肝肾综合征。

　　(5)肾脏自身调节紊乱：如非甾体类抗炎药物血管紧张素转换酶抑制剂药物的应用。

　　2.肾性

由肾实质损害引起，又称为真性肾功衰竭。主要病因如下：

　　(1)肾缺血：大量失血，肾动脉(或肾小动脉)血栓形成、栓塞及狭窄，肾皮质或髓质坏死，肾梗死，肾静脉栓塞(严重脱水、DIC、循环不良、糖尿病母亲婴儿)等肾血管病变，均可使肾血流量减少，肾小管供血不足。

　　(2)肾缺氧：窒息缺氧严重或持续时间延长可致不同程度的肾脏损害，主要见于围生期缺氧。此外，新生儿冻伤及严重感染等，也是新生儿肾实质损伤的重要病因，主要见于伴有低体温、硬肿面积>50%、低氧血症和酸中毒患儿。

　　(3)肾中毒：包括致肾毒性抗生素如氨基糖苷类抗生素、多黏菌素、两性霉素等;易致肾损害药物如吲哚美辛、妥拉唑林等;各种致肾毒害产物如血红蛋白尿、肌球蛋白尿、过氧化物尿症、尿酸性肾病等。

　　(4)其他肾疾病：先天性肾发育异常如双肾不发育、双侧肾囊性病变、新生儿型多囊肾、先天梅毒病、弓形体病、先天性肾病综合征及肾盂肾炎等。

　　3.肾后性

主要为尿路梗阻引起的ARF，见于各种先天泌尿道畸形，如后尿道瓣膜、尿道憩室、包皮闭锁、尿道狭窄、输尿管疝、神经源性膀胱等。也可见于肾外肿瘤压迫尿道或医源性手术插管损伤致尿道狭窄。

　　(1)尿道梗阻：尿道狭窄，先天性瓣膜，包茎，骑跨伤损伤尿道。

　　(2)膀胱颈梗阻：神经源性膀胱结石，癌瘤血块

　　(3)输尿管梗阻：输尿管先天狭窄，结石，血块或坏死肾组织(乳头)脱落，肿瘤压迫腹膜后纤维化

　　二、发病机制

　　新生儿ARF发病机制尚需进一步探讨，目前认为有以下几种改变。

　　1.肾小管内滤液回漏及再吸收障碍 肾灌注不足，肾缺血缺氧或肾毒性物质使肾小管壁受损，小管细胞坏死、脱落，基膜断裂。肾小球滤液经过受损的肾小管细胞和基膜，渗入间质，回漏至血液中，且受损肾小管伴有再吸收障碍，这些均促进少尿或无尿，加重肾功能损伤。

　　2.肾小球滤过率下降 各种病因引起的肾灌注不足，血管源性物质如儿茶酚胺、5-羟色胺、组织胺、血管紧张素Ⅱ及血栓烷等释放或活性增强，肾血管收缩，阻力增高，均可致肾小球滤过率(GFR)下降而发生少尿。

　　3.肾组织细胞代谢紊乱 缺氧时，肾组织细胞内氧化磷酸化障碍，ATP、ADP减少，细胞功能紊乱，自由基生成，产生脂质过氧化物细胞膜损伤，细胞内钾下降，钠、钙内流等。肾髓质粗升支较近端曲管更易受缺氧损害。

　　4.免疫反应 严重感染(细菌、病毒等病原引起)时，免疫反应的抗原抗体复合物引起一系列反应可致DIC，使肾毛细血管阻塞，血管阻力增高，GFR降低及肾小管坏死等。