不得不说的话题——食管癌营养治疗

我国食管癌死亡率居第四位(17.38/10万)，中晚期发病时死亡率为70 ~ 80%。约75%的患者被诊断为不同程度的热量-蛋白质缺乏性营养不良，死亡患者中营养不良的发生率几乎达到。食管癌患者营养不良除了脂肪大量流失外，其特点是肌肉大量萎缩，体细胞大量流失，并伴有细胞内和细胞外液、肌群、蛋白质组、骨骼和矿物质等多种身体成分不同程度的消耗，导致身体器官功能障碍，生存时间缩短。而营养是修复和维持机体正常生理功能物质基础，也是机体康复的必要条件。

1.食管癌及其治疗和营养不良

由于疾病本身或抗肿瘤治疗方法的缺陷，患者通常表现为中度至重度营养不良。

1.1与疾病相关的原因

食管壁有弹性，可扩张，肿瘤浸润食管周长约2/3，难以下咽。从固体食物发展到液体食物通常需要几个月的时间，吞咽困难会随着食管壁的水肿和痉挛而加重。肿瘤压迫喉返神经引起的声音嘶哑，膈神经受侵引起的呃逆或膈神经麻痹，气管或支气管压迫引起的气短干咳，均可明显干扰进食。

1.2与治疗相关的原因

手术切除是食管癌的治疗方法。术后常见并发症包括吻合口瘘、吻合口狭窄和术后“反流”。患者出现恶心、恶心等症状，严重影响食欲，部分患者术后生活质量大幅下降。食管癌患者接受放疗后，几乎都会出现不同程度的食管炎‘放射性食管炎’，会造成进食时的食管疼痛、厌食和进食恐惧，少数患者还会出现肺炎‘放射性肺炎’。

上述原因最终导致营养物质和热量的补充不足和过度流失，导致糖、脂肪、蛋白质、维生素、电解质、微量元素和水等营养物质的消耗和补充不平衡。因此，食道癌患者常出现消瘦、贫血、营养不良、脱水或恶病质等体征。

2.食管癌及其治疗和营养治疗

2.1营养疗法与促进食管癌的生长

很多人说“肿瘤会特别‘吃’营养。癌细胞吸收营养，变得更长更快，更长更猛怎么办？”癌症和营养的关系在医学界争论了很多年，也是很多医生的困惑。那么，营养支持真的会加速肿瘤发展吗？应该给癌症患者营养支持吗？当外源性营养基质不足时，肿瘤从宿主组织中获取营养以满足快速生长的需要，导致机体处于分解状态。当提供足够的营养时，肿瘤仍然根据其自身的生物学特性增殖。很明显，限制营养物质的供给对身体的危害是明显的，对肿瘤抑制作用不大。

营养支持明显促进荷瘤实验动物肿瘤生长的现象，不能简单外推至肿瘤科的临床实践。由于人体实体瘤在实验动物体内的生长速度相对比移植瘤慢，营养支持不能在短时间内明显促进肿瘤生长。20多年的实践逐渐使学者们的认识清晰，营养支持对促进恶性肿瘤生长没有临床意义，从而弱化了相关的争论声音。

2.2营养疗法和抗食道癌治疗

正常的新陈代谢和良好的营养状态是维持生命活动的重要保证！食管癌患者需要每天从脂肪和糖中摄入足够的热量，以满足生活活动的需要；摄取足够的蛋白质，满足组织修复和更新的需要；吸收无机盐和微量元素，形成身体组织，调节生理功能；摄入足够的维生素来调节功能，维持正常的新陈代谢。均衡摄入各种营养素保证健康，患者不应拒绝营养补充。食道癌疾病与营养不良

良好的营养状态是保证抗肿瘤治疗顺利进行的前提。抗肿瘤治疗和营养支持在食管癌治疗中相辅相成。营养支持在食管癌的综合治疗中起着重要作用，是一个有机组成部分。

2.3食管癌的营养治疗

作者认为，在抗食管癌治疗过程中，重视营养支持，改善营养状况是非常必要的，营养治疗是抗食管癌综合治疗中不可或缺的组成部分。营养疗法改善食管癌患者的营养状况，降低负氮平衡；提高患者的免疫功能；提高患者对手术、放疗、化疗的耐受性，减少并发症；维持患者正常代谢，治疗并发症；提高放化疗效果；缓解

肠损伤、细菌移位及保护骨髓。
　　3．食管癌营养治疗
　　3.1循证医学依据
　　由中华医学会肠外肠内营养学分会主任委员蒋朱明教授主编的《临床诊疗指南——肠外肠内营养学分册（2008版）》对恶性肿瘤患者肠外肠内营养支持的指征及相关研究进展作了相应的描述。
　　临床研究发现，与无营养支持适应证患者相比，有适应证患者在接受营养支持后，其结局获得改善比例较大。部分预计生存期不足3个月患者，人工营养可能提高其生活质量，但延长生存尚无定论。患者接近生命终点时只需极少量食物和水（B级推荐），保持营养状态已不再重要，过度营养治疗反而加重代谢负担。
　　预计生存期>3个月者，如存在营养风险或营养不足，应给予营养治疗，补充实际摄入与预计摄入差额，维持或改善营养状态。主要针对：①预计口服摄入量<预计能量消耗的60%且此情况已超过10天者；②预计不能进食时间>7天者；②已发生体重下降者。脂类可能是较好营养底物。十多项随机对照研究证实，甲地孕酮能促患者食欲，增加进食量与体重，改善其营养指标（A级推荐）。
　　实施手术患者围手术期营养支持须遵循围手术期营养支持总原则（A级推荐）。国内2项较大样本随机对照研究分别比较了食管癌（537例）与老年贲门癌（220例）患者术后早期肠外肠内营养支持的效果。其结果显示，与肠外营养（PN）相比，肠内营养（EN）不仅费用低廉，而且能更有效地促进肠功能恢复，减少术后并发症，缩短住院时间。放疗和（或）化疗期间的各种不良反应可影响患者的营养摄入与吸收，从而影响患者的营养状态。目前已有多项Ⅱ期或Ⅲ期随机对照研究或回顾性研究提示，肠内营养可增加食管癌放疗患者的能量及蛋白质摄入，有助于保持体重，提高生活质量，保证放疗顺利完成（A级推荐）。不推荐在化疗期间常规给予营养支持，已存在营养不足或营养风险者，则应给予营养治疗。
　　3.2食管癌营养治疗原则
　　（1）基于纠正或改善患者营养状况，提高机体抗肿瘤治疗耐受力的目的；
　　（2）消化道功能正常者，以胃肠道管饲补充为主，可选择大分子聚合物肠内营养制剂或消化肠内营养制剂；胃肠功能部分丧失者，用胃肠造口/加部分肠外营养；
　　（3）胃肠功能丧失者，肠外营养；昏迷或不能进食者可用管饲或部分肠外营养。胃肠道功能恢复良好时，尽可能采用经肠营养，并鼓励经口进食。
　　（4）对每一例肿瘤病人都应定期作营养评价，以便及早发现营养问题;对出现的营养问题及早处理远比出现营养不良后再行纠正更为有效。
　　（5）对做抗肿瘤治疗的病人，在治疗前、治疗中和治疗后必须强调营养评价和营养治疗。
　　3.3 食管癌营养支持疗法
　　包括肠内和肠外两种方法。肠内营养包括肠道管饲途径补充机体代谢所需的营养物质。肠外营养指通过静脉途径提供完全营养素，以维持机体代谢所需。肠内营养符合人体生理、操作方便、费用低；维持肠粘膜结构和屏障功能完整性；是营养支持的。肠外营养的适应症是蛋白质热能营养不良、胃肠道功能障碍者。制剂通常有专业厂家制造，自己不能配制，可以提供人体每天的营养素需要量。肠外营养能量粗略估算法：20-25kcal/kg.d,中等应激病人约30-35 kcal/kg.d。应用时机：术前营养支持的疗效明显优于术后，一般在术前1-2周内给予。如果术后需要治疗，则应在术后3-5天应激期过后再实现。改善进食状况的主要措施除了及时有效抗肿瘤治疗外，还应及时有效处理影响营养状况的食管癌常见症状，包括进食咽下不利、食管炎、厌食、放疗引起口干。应用解痉、消肿药物，可迅速减缓病人进食咽下不利症状。
　　按目标不同分营养治疗为：① 支持性营养治疗(supportive nutritional therapy):对营养不良的病人，通过营养支持治疗降低手术的危险性，并提高对放疗、化疗的耐受性；②辅助性营养治疗(adjunctive nutritienal therapy):通过营养治疗，改善病人营养状况，提高感染抵抗力和瘘口、伤口尽快愈合；③依赖性营养治疗(definitive nutritional therapy):维持病人生命并保持良好营养状态所必须的营养治疗。
　　小结 食管癌患者多见营养不良，起因于疾病本身和尚未完善的各种抗肿瘤治疗方法。我国食管癌临床工作中普遍忽视营养治疗，很多患者是在饥饿及营养不良的情况下，反复多次地进行化疗、放疗或手术治疗。对多数伴有营养不良的食管癌患者而言，抗肿瘤治疗期间的营养治疗应该成为综合治疗中不可缺少的组成部分。