儿童肾外伤常识

创伤是疾病和死亡的主要原因之一。在儿童中，泌尿生殖系统创伤的发生率仅次于神经系统，即颅脑外伤。肾损伤是泌尿生殖系统最常见的损伤，其次是尿道损伤。在现代社会，泌尿生殖系统最常见的创伤是车祸。肾损伤的筛查超声检查。儿童多发伤时，首先要处理好中枢神经系统损伤、心血管损伤、肺损伤、腹部内脏损伤。因为泌尿生殖系统损伤一般不会危及生命，所以泌尿科医生的任务是妥善处理尿液引流，识别泌尿生殖系统损伤，在孩子病情稳定后进行治疗。

儿童闭合性腹部损伤中肾外伤约占8% ~ 12%，而儿童泌尿系统损伤中更为常见，占50%，多为闭合性损伤。儿童肾脏损伤发生率高于成人的原因有：儿童肾脏体积相对大于成人；10岁前儿童腰肌无力，肾周筋膜发育不良，肾周脂肪薄；儿童第11肋和第12肋相对较弱；儿童腹壁薄弱。这些点都削弱了儿童肾脏对外力的防御。此外，一些先天性异常导致儿童肾脏增大的概率高于成人，如先天性肾积水、肾肿瘤等。

[病因]

在1暴力损伤，闭合性肾脏损伤的常见损伤原因是直接暴力，例如车祸、跌倒、跌倒和踢腿时外力对上腹部或腰肾区域的冲击或腰部侧面的压缩。在某些情况下，虽然在车祸或跌倒时肾脏区域没有直接的暴力，但在严重减速期间，当肾蒂相对固定时，可能会导致肾血管撕裂或痉挛性损伤。刺伤等穿透性肾损伤在国外报道中占儿童肾损伤的20%左右，但在国内比较少见。

　2病理性肾破裂,儿童原发性肾脏疾病如肾积水、大肾(单肾、重肾)、异位肾(肾周脂肪和筋膜缺乏)、马蹄肾、肾功能不全、肾母细胞瘤、巨输尿管等，即使轻微损伤也可能导致肾破裂。

[分类]

根据损伤的严重程度，闭合性肾损伤可分为5个等级

1级：肾挫伤或包膜下血肿。

2级：肾周血肿未扩大，实质撕裂小于1cm，无尿外渗；所有肾碎片都是活的。

3级：未扩张肾周血肿，撕裂超过1cm，无尿外渗；一些肾碎片被灭活。

四级：撕裂蔓延至收集系统，尿液外渗；肾碎片活跃或不活跃，或主要肾血管损伤伴可控出血。

5级：肾碎裂伴多块坏死，或大肾血管损伤伴不可控出血和肾门撕脱。

一般来说，约70%的肾损伤是可以不做手术的轻度损伤，10% ~ 15%是肾碎裂伤或肾蒂损伤，需要立即手术控制出血，手术往往需要肾切除术。有时可见肾积水轻度损伤时，肾盂或肾盏破裂。儿童肾动脉内膜缺乏弹性纤维。当肾脏因钝性外力或快速减速而突然改变位置时，容易损伤肾动脉内膜，导致血栓形成和肾动脉部分或完全梗阻。

[诊断]

如果患儿有明确的外伤史，合并血尿、腰痛、腹痛，则应考虑肾脏损伤的可能性，此时应进一步进行影像学检查。

1临床表现

(1)血尿肾损伤中，约90%的病例在肉眼或显微镜下有血尿，这是常见症状，但血尿的程度往往不能真实反映肾损伤的严重程度。需要注意的是，10% ~ 25%的肾损伤没有肉眼血尿，一些严重的肾损伤如肾蒂破裂或肾盂输尿管连接部破裂可能没有血尿或仅表现为

　　(2)疼痛  腰区疼痛是另一常见症状，多因外伤致肾包膜内压力增高或血、尿外渗造成。严重损伤可有腰部肌肉紧张或强直。

　　(3)肾区肿块  肾脏外伤患儿中约20％出现肾区肿块，由肾周血肿或(和)尿外渗所致。肿块大时不仅能摸到而且可看到腰部隆起。局部有皮下淤血或血肿。患儿表现为喜蜷缩身体并屈腿以使腰大肌放松减轻疼痛。

　　(4)休克  肾蒂损伤或肾碎裂伤腹膜后大量出血可造成低血容量休克，表现为面色灰白、皮肤湿冷、血压降低、脉细速并呈进行性意识丧失等。

　　2．实验室检查  尿常规可发现镜下血尿，血色素及红细胞压积降低是衡量出血程度及循环系统状态的重要指标。

　　3．影像学检查  用来判断肾损伤程度、范围，了解对侧肾脏功能，制订治疗措施。

　　(l)CT CT尤其是增强CT对各型肾脏损伤的诊断非常敏感，可发现肾裂伤、肾周血肿、尿外渗以及并发的腹内脏器损伤，了解肾脏血液灌注情况，对肾脏损伤的分类较准确，可指导治疗方法的选择，应为。

　　(2)超声检查  超声不能了解肾脏功能，但可辩认肾结构改变及肾内、外血肿及尿外渗情况。另外作为无创检查，在进行保守治疗时，可随时复查监测肾脏损伤的变化。

　　(3)肾动脉造影  当供应肾脏的血管损伤，如动脉内膜撕脱时、患儿可无内出血表现，超声检查可以正常，而增强CT扫描患肾无增强或静脉尿路造影不显影，此时应即刻行肾动脉造影。肾动脉造影可以确诊肾蒂损伤，也可显示严重肾裂伤。

　　（4）逆行肾盂造影  对诊断肾盂输尿管断裂很有意义，也可以帮助判断尿外渗的部位及程度。

　　【治疗】

　　肾脏外伤治疗目的是大限度保存有功能的肾组织。肾脏血运丰富，代偿及修复力强，且存在于腹膜后的相对密闭空间内，在出血停止后常可自愈。

　　闭合性肾脏外伤治疗方法的选择，除根据临床表现和有无合并伤外，主要参考影像方面的检查，以确定损伤程度及范围。绝大部分1、2、3级肾脏损伤适于保守治疗，4级肾全层裂伤多可保守治疗，5级肾碎裂伤手术探查肾切除比例较高，有学者认为在病人没有休克、影像学检查除外肾蒂损伤情况下保守治疗，可以减少住院时间，减少输血量和肾切除率。保守治疗包括：卧床休息直至镜下血尿消失，广谱抗生素预防感染，注意腹部情况尤其腰部肿块有无增大，压痛有无加重，循环系统监测和红细胞压积测定，注意肾功能变化。也可用超声监测，必要时可给予输血。对于肾蒂损伤、肾盂输尿管交接部断裂或肾碎裂伤循环系统不能维持稳定的情况下需尽早手术修复，否则明显增加失肾率。肾脏外伤的手术治疗包括：切开引流、肾缝合、肾部分切除、血管修复、肾自体移植和肾造瘘术等，严重肾碎裂伤或肾蒂伤无法修复而对侧肾正常，可考虑行肾切除术。

　　【并发症】

　　肾脏外伤的早期并发症有继发性出血、尿外渗、脓肿形成及肾功能衰竭，多并发于严重肾损伤经保守治疗者。

　　晚期并发症包括高血压、结石、肾囊性变、钙化、肾炎" 肾盂肾炎、局限性肾盏扩张、肾动脉瘘（引起高血压或血尿）、肾萎缩（阶段性或全肾）、胸尿等。

　　对晚期合并症的治疗视具体情况而定，有高血压时随访少1年，如为瘢痕肾引起，以肾切除疗效好；肾动脉狭窄者，可经皮行腔内动脉扩张术、其他治疗还有血运重建或肾自体移植术等。