应重视输尿管软镜术的术前准备

　一、输尿管软镜手术的特点

1.很容易实现，但很难实现理想

有硬输尿管镜基础的医生很容易进行软输尿管镜检查。如果软输尿管镜鞘插入成功，软输尿管镜可以轻松进入肾脏寻找和粉碎结石。因此，进行输尿管软镜检查并不难。

但看似简单，实际上操作中的每一个细节都会影响到操作的进度和结果：

(1)术中鞘管放置位置是否理想，会影响软式内窥镜进入的通畅性。一旦内窥镜入口不通畅，受力过大，可能发生输尿管损伤或穿孔；

(2)软镜手术很少发生出血，但如果鞘管插入后软镜进入的时间间隔稍长，就会出现小血块，影响手术视野，使手术困难。而且凝块更容易附着在结石表面，很难发现结石。

(3)术中是否能观察到所有肾盏，以免遗漏。

所以做一个理想的输尿管镜手术并不容易，需要积累足够的手术病例。

2.医生和病人的满意度往往是不平等的

输尿管镜手术不同于肿瘤切除术，如根治性肾切除术或根治性前列腺切除术。如果手术过程顺利，一般意味着预后可能比较理想，手术顺利结束，医患双方都满意。

然而，灵活的输尿管切开取石术并非如此。医生做完一次软性输尿管镜手术后，即使手术过程顺利，操作者满意，术后复查，在某个钻好的肾盏内，也可能发现遗漏的、无法粉碎的结石；即使复查后，所有结石均被完美粉碎，但术后1个月、2个月、3个月复查仍有残留结石的可能。因此，患者可能对手术结果不满意，甚至发生医疗纠纷。因此，医生对灵活的输尿管镜手术非常满意，但术后结果不能保证患者的满意度。

3.并发症很少，但可能会失去肾脏或致命

输尿管镜碎石术后，如果不能及时发现并治疗严重并发症的尿路脓毒症，将导致患者死亡。这样严重的病例在中国每年都会发生，患者家属往往无法接受。

输尿管狭窄是输尿管软镜术后的长期严重并发症。近年来，临床病例越来越多，处理起来非常困难。不能及时发现的输尿管狭窄最终可能导致肾功能丧失，必须切除。

二、输尿管软镜手术术前准备

根据输尿管软镜的特点，为了提高结石清除率，减少并发症，提高患者满意度，必须重视输尿管软镜的术前准备，包括以下五个方面。

　1.合理选择适应证

只有正确选择适应症，手术才能获得良好的效果。目前无论是《中国泌尿外科疾病诊治指南》(2014年版)还是中国软输尿管镜专家的共识都指出大于2 cm的肾结石不是软输尿管镜的一线推荐；EAU指南(2018)和Campbell泌尿学也指出，对于大于2 cm的肾结石，建议采用经皮肾镜取石术，而不是柔性输尿管镜。

输尿管镜术后结石清除率与结石大小呈负相关，手术时间与结石大小呈正相关，但手术时间越长，出现并发症的概率越大。现实中，随着医生的技术熟练程度以及软镜和钬激光的更好性能，几乎所有进行软镜手术的医生都不做2 cm以上的肾结石，但过度放宽适应症会导致术后结石清除率低，越来越多的患者不满意。目前，国内外的指南只考虑结石的大小，而没有考虑结石的位置和收集系统的解剖结构等因素。相反，这些因素是影响术后排石的重要因素。

所以在临床工作中，要遵循指南，但不要拘泥于指南。具体问题要根据患者情况、结石、系统解剖、医生情况、软镜、碎石等来分析

作者认为输尿管镜碎石术的适应症可定位为：如果体外冲击波碎石术无法处理，可预测1小时内碎石完毕，碎石效果理想，预测后碎石术无困难，可作为输尿管镜碎石术的良好适应症。

　2.重视术前影像学检查

为了更好地预测术前手术过程和术后取石效果，术前影像学检查应予以重视。

强烈建议在软内镜检查前进行泌尿系非增强CT(NCCT)联合静脉肾盂造影(IVP)，不能进行的患者用CTU或MRU代替IVP。

通过这两次检查，我们可以在手术前详细了解

　　结石负荷大、肾积水严重、输尿管嵌顿性结石、肾盂肾盏结构混乱畸形、盏颈狭长、肾盂肾下盏漏斗部夹角（IP角）过小等，都是术后影响排石的不利因素。术前只有把两种影像学检查结合起来，才能对患者做出正确的诊断，预测术后结局。

　　示例1

　　患者CT诊断为双肾多发结石（图1），但腹平片（KUB）+IVP检查发现该患者是海绵肾，而非单纯的多发结石（图2），而海绵肾患者如果无梗阻、无感染、肾功能正常，不主张过早手术干预。

　　图1：CT平扫图

　　图2：A KUB图；B IVP图；示海绵肾

　　示例2

　　患者KUB检查诊断右肾结石（图3A），即使有CT检查，无经验者也很难诊断出肾盏憩室结石，结合IVP（图3B）术前才能明确诊断。

　　图3：A KUB图；B IVP图；右上盏憩室结石

　　示例3

　　通过IVP检查发现下盏盏颈狭长，下盏局限性积水（图4），此患者软镜术后排石难度大，是否选择软镜作为治疗方法一定要谨慎。

　　图4：A KUB图；B IVP图；左肾下盏结石

　　3.术前抗感染治疗

　　尿脓毒血症的发生不可预测，患者术前尿常规正常、尿培养阴性，并不能保证术后不发生尿脓毒血症。然而，通过良好的术前抗感染准备以及术后早期的严密观察和及时处理，可以做到不发生严重尿脓毒血症和感染性休克。

　　术前尿常规正常、尿培养阴性是佳的手术条件，但对于部分结石患者，想达到术前尿常规正常几乎不可能，对于这些患者目前认为，经过规范的抗感染治疗，无全身炎症反应，尿培养阴性，医生在小心谨慎的前提下，同样可以行输尿管软镜手术。

　　4.重视术前医患沟通

　　输尿管软镜手术目前在我国还是一个花费比较大的手术，且软镜手术特点是术中碎石，术后自然排石。但术后结石能否完全排出，彻底净石，术前无法十分确定。

　　因此，术前医生一定要和患者做好沟通，让患者正确认识该手术的特点，对术后可能出现的后果如残石、发热等，具有一定的心理准备，以免导致医患纠纷和矛盾。

　　5.“医者”的评估

　　术前不仅要评估患者，也要评估我们自己，“量力而行，量器而行”。

　　其中，“力”就是医生的技术，根据自己操作输尿管软镜的熟练程度，选择难易度不同的手术适应证，才能保证患者的和手术效果。

　　“器”就是我们使用的工具，目前临床常用的输尿管软镜有电子镜、纤维镜，一体镜、分体镜，单通道、双通道等之分，每种软镜都有其自身的优缺点。一台软镜手术，使用不同品牌和性能的软镜，同样影响手术适应证的选择。比如一个IP角很小的下盏结石，建议使用电子镜而不是纤维镜，因为过度的弯曲角度，很容易使纤维镜的导光束或导像束折断，损坏镜子；如果是一位高危尿脓毒血症发生风险的患者，建议使用插入部较细的软镜和相对粗型号的软镜鞘，术中水回流比较好，可以保证较低的肾盂压。因此，同样是输尿管软镜手术，因使用软镜或术中小配件的不同，手术效果区别也很大，只有详细了解自己使用工具的特性，才能在术中使用起来得心应手。

　　微创外科发展至今，结石手术并发症的发生率并没有比“开放手术”时代降低，微创有时反而变成了重创。输尿管软镜手术看似是一个简单的手术，但术后不满意的清石率，以及并发症的发生往往造成患者的不满意，甚至引发医疗纠纷。因此，充分的术前准备是保证输尿管软镜手术效果、减少并发症的必要前提，必须高度重视。